Лекарственная гемолитическая анемия

Биология и медицина

Лекарственная гемолитическая анемия

Лекарственная иммунная гемолитическая анемия составляет около 20% отвсех приобретенных иммунных гемолитическиханемий .При большинстве других лекарственных иммунных гемолитическиханемий антитела направлены против комплекса лекарственноесредство-мембранный гликопротеид. Гемолизнаблюдается только во время приема препарата и обычно быстро прекращаетсяпосле его отмены.

Бензилпенициллин (идругие пенициллины ) вызывает такойгемолиз при введении в высоких дозах (10 млн ед/сут и более). Он довольнопрочно связывается с мембраной эритроцита. Комплемент обычно нефиксируется, и гемолиз редко бывает тяжелым. Антитела, как правило,относятся к классу IgG ,поэтому возможны микросфероцитоз иусиленное разрушение эритроцитов в селезенке.

Большинство другихпрепаратов (например, хинин , хинидин , сульфаниламиды , производные сульфанилмочевины , фенацетин , стибофен , метамизол ) прикрепляются к мембране не столь прочно и при отмыванииэритроцитов в процессе прямой и непрямой пробКумбса удаляются вместе с антителами. Правда, большинство этих антителспособны фиксировать комплемент (особенно IgM ).

Его компоненты остаются на поверхности эритроцита послеотмывания, поэтому прямая проба Кумбса положительна с антикомплементарной,но не с антиглобулиновой сывороткой. Непрямая проба Кумбса положительнатолько в присутствии лекарственного средства. Гемолиз может быть довольно тяжелым, временами внутрисосудистым , но обычно быстропроходит после отмены препарата.

Патогенез см. табл. 16.3 .

Образование иммунных комплексов. Иммунные комплексы,состоящие из лекарственного средства и антитела, неспецифически связываютсяс мембранами эритроцитов с последующей активацией комплемента. Прямая проба Кумбса с антителами к комплементу обычно положительна, а с антителами к IgG -отрицательна.

Антитела к препарату можно обнаружить с помощью инкубациисыворотки больного с нормальными эритроцитами в присутствии комплемента иданного препарата. Большинство случаев лекарственной иммуннойгемолитической анемии обусловлены именно этим механизмом ( табл.16.3 ).

Повторное назначение препарата даже внебольшой дозе вызывает острыйвнутрисосудистый гемолиз , проявляющийся гемоглобинемией , гемоглобинурией , острой почечной недостаточностью .

Образование цитотоксических антител . Присвязывании с эритроцитами препарат становится иммуногенным и стимулируетобразование антител, обычно IgG. Положительная лишь прямая проба Кумбса с антителами к иммуноглобулинам . Антитела кпрепарату определяют следующим образом.

После инкубации нормальныхэритроцитов с этим препаратом их смешивают с сывороткой больного. Приналичии антител к препарату развивается гемолиз. Классическим примером иммунной гемолитической анемии, вызваннойцитотоксическими антителами, служит анемия приприменении бензилпенициллина .

Она возникает редко и только приназначении препарата в высоких дозах (более 10 млн. ед./сут в/в): прямаяпроба Кумбса с антителами к иммуноглобулинам положительна примерно у 3%больных, гемолиз развивается еще реже.

Появление IgG к бензилпенициллину несвязанно с аллергией к пенициллинам ,обусловленной IgE.

Некоторые лекарственные средства, например цефалоспорины , вызывают агрегациюнеспецифических IgG и комплемента, хотя это редко сопровождаетсягемолитической анемией. Прямая проба Кумбса может быть положительной, непрямая проба Кумбса всегда отрицательна.

Образование аутоантител. Лекарственные средства могут стимулироватьобразование аутоантител к антигенамсистемы Rh . Вероятно, это происходит за счет угнетения активностиТ-супрессоров пролиферации клонов В-лимфоцитов, продуцирующихсоответствующие антитела.

Прямая проба Кумбса с антителами киммуноглобулинам положительна. Инкубация сыворотки больного с нормальнымиэритроцитами в отсутствии лекарственного средства приводит к абсорбции IgGна эритроцитах. Синтез аутоантител к эритроцитам вызывают метилдофа , леводофа и мефенамовая кислота .

Прямая проба Кумбсаположительна примерно у 15% больных, принимающих метилдофу, однакогемолитическая анемия развивается менее чем у 1% больных. Влияние метилдофына образование аутоантител к эритроцитам, по-видимому, дозозависимо.

Анемияразвивается постепенно, в течение нескольких месяцев применения препарата,и обусловлена внесосудистым гемолизом.

Лечение. Первый и наиболееважный этап лечения лекарственной иммунной гемолитической анемии – отменапрепарата, вызвавшего ее. При гемолизе, вызванном иммунными комплексами,после этого быстро наступает выздоровление. В тяжелых случаях наблюдается острая почечная недостаточность .

При гемолизе, вызванном аутоантителами, выздоровление более медленное(обычно несколько недель). Проба Кумбса может оставаться положительной втечение 1-2 лет.

Лекарственные средства, вызывающие иммуннуюгемолитическую анемию, в зависимости от механизма действия делят на двегруппы.

К первой относятся метилдофа (гипотензивное средство) и некоторые другие препараты; онивызывают заболевание, почти идентичное аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми антителами .

Ковторой группе относятся препараты, способные связываться с поверхностьюэритроцита как гаптены и стимулировать образование антител к комплексуэритроцит-лекарственное средство. Одни из них, например пенициллины , довольно прочно связываются смембранным белком, другие, например хинидин , – слабо. Препаратов, действующих подобно хинидину, -большинство.

Положительная прямая пробаКумбса наблюдается почти у 10% больных, получающих метилдофу в суточной дозе 2 г и более. Уотдельных больных развиваются микросфероцитоз и гемолиз , в ряде случаевтяжелый. Эта гемолитическая анемия обусловлена, вероятно, тем, чтометилдофа повреждает белки системы Rh ,вследствие чего они становятся иммуногенными .

Антитела кним перекрестно реагируют с нормальными антигенами системы Rh. Антитела нереагируют с самой метилдофой, и непрямая проба Кумбса положительнапрактически у всех больных, даже когда препарат при исследовании недобавляют. На эритроцитах обнаруживают IgG , но не СЗ .

Гемолиз ослабеваетчерез несколько недель после отмены препарата, но прямая проба Кумбса можетоставаться положительной дольше года.

Ссылки:

Источник: http://medbiol.ru/medbiol/allerg/00052f3a.htm

Приобретенные гемолитические анемии

Лекарственная гемолитическая анемия

статьи:

Приобретенные гемолитические анемии развиваются у большинства больных при внутрисосудистом гемолизе нормальных эритроцитов, обусловленном антителами и токсинами, гиперактивностью клеток ретикулоэндотелиальной системы, естественными или механическими препятствиями кровотоку.

Иммунные гемолитические анемии

Иммунный гемолиз у взрослых обычно вызван IgG- и IgM-аутоантителами к антигенам собственных эритроцитов.

При остром начале аутоиммунных гемолитических анемий у больных появляются слабость, одышка, сердцебиение, боли в сердце и в пояснице, повышается температура, развивается интенсивная желтуха.

При хроническом течении заболевания выявляют общую слабость, желтуху, увеличение селезенки, иногда и печени.

Анемия носит нормохромный характер. В крови обнаруживают макроцитоз и микросфероцитоз, возможно появление нормобластов. СОЭ увеличена.

Основной метод диагностики аутоиммунных гемолитических анемий — проба Кумбса, при которой антитела к иммуноглобулинам (особенно IgG) или компонентам комплемента (СЗ) агглютинируют эритроциты больного (прямая проба Кумбса).

В некоторых случаях необходимо выявить антитела в сыворотке больного. Для этого сначала инкубируют сыворотку больного с нормальными эритроцитами, а затем выявляют антитела на них с помощью антиглобулиновой сыворотки (анти-IgG) — непрямая проба Кумбса.

В редких случаях на поверхности эритроцитов не обнаруживают ни IgG, ни комплемент (иммунная гемолитическая анемия с отрицательной пробой Кумбса).

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами чаще развивается у взрослых, особенно у женщин.

Тепловые антитела относятся к IgG, реагирующим с белковыми антигенами эритроцитов при температуре тела.

Эта анемия бывает идиопатической и лекарственной и наблюдается как осложнение гемобластозов (хронического лимфолейкоза, лимфогранулематоза, лимфомы), коллагенозов, особенно СКВ, СПИДа.

Клиника заболевания проявляется слабостью, желтухой, спленомегалией. При выраженном гемолизе у больных появляются лихорадка, обмороки, боли в грудной клетке и гемоглобинурия.

Лабораторные данные характерны для внесосудистого гемолиза. Выявляется анемия со снижением уровня гемоглобин до 60–90 г/л, содержание ретикулоцитов повышается до 15—30%. Прямая проба Кумбса положительна более чем в 98% случаев, обнаруживают IgG в сочетании с СЗ или без него. Уровень гемоглобина снижен. В мазке периферической крови обнаруживается микросфероцитоз.

Легкий гемолиз не требует лечения. При гемолитической анемии средней тяжести и тяжелой — лечение в первую очередь направлено на причину заболевания. Для быстрого прекращения гемолиза используют нормальный иммуноглобулин G 0,5–1,0 г/кг/сут в/в в течение 5 сут.

Против самого гемолиза назначают глюкокортикоиды (например, преднизолон 1 мг/кг/сут внутрь) до нормализации уровня гемоглобина в течение 1—2 недель. После этого дозу преднизолона снижают до 20 мг/сут, затем в течение нескольких месяцев продолжают снижать и отменяют полностью. Положительный результат достигается у 80% больных, но у половины из них заболевание рецидивирует.

При неэффективности или непереносимости глюкокортикоидов показана спленэктомия, которая дает положительный результат у 60% больных.

В отсутствии эффекта от глюкокортикоидов и спленэктомии назначают иммунодепрессанты — азатиоприн (125 мг/сут) или циклофосфамид (100 мг/сут) в сочетании с преднизолоном или без него. Эффективность этого лечения составляет 40—50%.

При тяжелом гемолизе и выраженной анемии проводят гемотрансфузию. Так как тепловые антитела реагируют со всеми эритроцитами, обычный подбор совместимой крови неприменим.

Предварительно следует адсорбировать антитела, присутствующие в сыворотке больного, с помощью его же эритроцитов, с поверхности которых удалены антитела. После этого сыворотка исследуется на наличие аллоантител к антигенам донорских эритроцитов.

Подобранные эритроциты медленно переливают больным под тщательным наблюдением за возможным возникновением гемолитической реакции.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми антителами

Эта анемия характеризуется наличием аутоантител, реагирующих при температуре ниже 37 °С. Существует идиопатическая форма болезни, составляющая около половины всех случаев, и приобретенная, связанная с инфекциями (микоплазменными пневмониями и инфекционным мононуклеозом) и лимфопролиферативными состояниями.

Основным симптомом болезни является повышенная чувствительность к холоду (общему переохлаждению или приему холодной пищи или напитков), проявляющаяся посинением и побелением пальцев рук и ног, ушей, кончика носа.

Характерны расстройства периферического кровообращения (синдром Рейно, тромбофлебиты, тромбозы, иногда холодовая крапивница), возникающие в результате внутри- и внесосудистого гемолиза, приводящего к образованию внутрисосудистых конгломератов из агглютинированных эритроцитов и окклюзии сосудов микроциркуляторного русла.

Анемия обычно нормохромная или гиперхромная. В крови выявляют ретикулоцитоз, нормальное количество лейкоцитов и тромбоцитов, высокий титр холодовых агглютининов, обычно антител класса IgM и СЗ. Прямая проба Кумбса выявляет только СЗ. Нередко обнаруживают агглютинацию эритроцитов in vitro при комнатной температуре, исчезающую при подогревании.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия

Заболевание в настоящее время редкое, бывает как идиопатическим, так и вызванным вирусными инфекциями (корью или эпидемическим паротитом у детей) или третичным сифилисом. В патогенезе основное значение имеет образование двухфазных гемолизинов Доната–Ландштейнера.

Клинические проявления развиваются после пребывания на холоде. Во время приступа возникают озноб и лихорадка, боли в спине, ногах и животе, головная боль и общее недомогание, гемоглобинемия и гемоглобинурия.

Диагноз ставят после обнаружения холодовых Ig-антител в двухфазной пробе на гемолиз. Прямая проба Кумбса либо отрицательная, либо выявляет СЗ на поверхности эритроцитов.

Главное в лечении аутоиммунных гемолитических анемий с холодовыми аутоантителами — предупреждение возможности переохлаждения. При хроническом течении заболевания используют преднизолон и иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфамид). Спленэктомия обычно неэффективна.

Аутоиммунная лекарственная гемолитическая анемия

Лекарственные средства, вызывающие иммунную гемолитическую анемию, по патогенетическому механизму действия делятся на три группы.

К первой группе относятся препараты, вызывающие заболевание, клинические признаки которого аналогичны признакам аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми антителами. У большинства больных причиной заболевания является метилдофа.

При приеме этого препарата в дозе 2 г/сут у 20% больных отмечается положительная проба Кумбса. У 1% больных развивается гемолитическая анемия, в крови выявляют микросфероцитоз. На эритроцитах обнаруживают IgG.

Гемолиз ослабевает через несколько недель после прекращения приема метилдофы.

Ко второй группе относятся препараты, которые адсорбируются на поверхности эритроцитов, выполняют роль гаптенов и стимулируют образование антител к комплексу лекарственное средство — эритроцит.

Такими препаратами являются пенициллин и другие близкие по структуре антибиотики.

Гемолиз развивается при назначении препарата в высоких дозах (10 млн ед/сут и более), но обычно бывает умеренно выраженным и после отмены препарата быстро прекращается. Проба Кумбса при гемолизе бывает положительной.

В третью группу включены лекарственные препараты (хинидин, сульфаниламиды, производные сульфанилмочевины, феницитин и др.), вызывающие образование специфических антител комплекса IgM. Взаимодействие антител с лекарственными препаратами приводит к образованию иммунных комплексов, оседающих на поверхности эритроцитов.

Прямая проба Кумбса бывает положительной только по отношению к СЗ. Непрямая проба Кумбса положительная только в присутствии лекарственного препарата. Гемолиз чаще бывает внутрисосудистым и быстро проходит после отмены лекарственных средств.

Механическая гемолитическая анемия

Механические повреждения эритроцитов, приводящие к развитию гемолитической анемии, возникают:

  • при прохождении эритроцитов по мелким сосудам над костными выступами, где подвергаются сдавлению извне (маршевая гемоглобинурия);
  • при преодолении градиента давления на протезах клапанов сердца и сосудов;
  • при прохождении по мелким сосудам с измененными стенками (микроангиопатическая гемолитическая анемия).

Маршевая гемоглобинурия возникает после длительной ходьбы или бега, занятий каратэ или тяжелой атлетикой и проявляется гемоглобинемией и гемоглобинурией.

Гемолитическая анемия у больных с протезированными клапанами сердца и сосудов обусловлена внутрисосудистыми разрушениями эритроцитов.

Гемолиз развивается примерно у 10% больных с протезированным аортальным клапаном (стеллитовые клапаны) или его дисфункцией (околоклапанная регургитация).

Биопротезы (свиные клапаны) и искусственные митральные клапаны редко вызывают значительный гемолиз. Механический гемолиз обнаруживают у больных с аортобедренными шунтами.

Гемоглобин снижается до 60–70 г/л, появляются ретикулоцитоз, шизоциты (обломки эритроцитов), снижается содержание гемоглобина, возникают гемоглобинемия и гемоглобинурия.

Лечение направлено на уменьшение дефицита железа, назначаемого внутрь, и ограничение физической нагрузки, что снижает интенсивность гемолиза.

Микроангиопатическая гемолитическая анемия

Является вариантом механического внутрисосудистого гемолиза. Заболевание возникает при тромботической тромбоцитопенической пурпуре и гемолитико-уремическом синдроме, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания, патологии сосудистой стенки (гипертонических кризах, васкулитах, эклампсии, диссеминированных злокачественных опухолях).

В патогенезе этой анемии основное значение имеет отложение нитей фибрина на стенках артериол, проходя через переплетения которых эритроциты разрушаются. В крови выявляются фрагментарные эритроциты (шизоциты и шлемовидные клетки) и тромбоцитопения. Анемия обычно резко выражена, уровень гемоглобина снижается до 40–60 г/л.

Проводят лечение основного заболевания, назначают глюкокортикоиды, свежезамороженную плазму, плазмаферез и гемодиализ.

Источник: http://medicoterapia.ru/priobretennie-gemoliticheskie-anemii.html

Лекарственная иммунная гемолитическая анемия

Лекарственная гемолитическая анемия

Число сообщений о случаях лекарственной иммунной гемолитической анемии невелико. Между тем большинство специалистов считают, что это заболевание встречается гораздо чаще, чем диагностируется.

В частности, у пожилого пациента страдающего тем или иным хроническим заболеванием, обычные признаки гемолиза могут остаться незамеченными, и диагноз не будет поставлен.

Кроме того, следует отметить, что выяснение типа гемолиза, индуцированного лекарственными препаратами, позволяет глубже понять механизмы развития аутоиммунного процесса в целом. Типы гемолиза, индуцируемого лекарственными препаратами перечислены в табл. 26.

При гемолизе пенициллинового типа лекарство действует как гаптен и прочно связывается с мембраной эритроцитов [Petz, Fudenberg, 1966]. Вырабатываемые антитела реагируют с самим лекарственным веществом, а не с каким-либо компонентом эритроцитарной мембраны.

Реакция этого типа встречается редко и возникает только при применении относительно высоких доз пенициллина — порядка 20 млн единиц или больше в течение продолжительного времени [Petz, 1980]. Антитела обычно относятся к классу IgG, они тепловые и не связывают комплемент, хотя есть отдельные сообщения об активации комплемента [Ries et al., 1975].

Такая реакция наблюдалась также при терапии цефалоспоринами, но реже, чем при применении пенициллина [Gralnick et al., 1971; Jeannet et al., 1976].

Гемолиз, индуцированный пенициллином, обычно развивается вне сосудов, и большинство эритроцитов разрушается в селезенке.

Прямой антиглобулиновый тест резко положителен, а элюированные антитела реагируют с производными пенициллина, а не с компонентами эритроцитарной мембраны.

Лечение заключается в отмене пенициллина, после чего гемолиз обычно прекращается в течение нескольких дней или недель [Petz, 1980]. Иногда возникает необходимость в переливании крови или введении кортикостероидов.

Гемолиз стибофенового типа, когда эритроциты играют роль «невинного свидетеля», может быть индуцирован большим числом различных препаратов (табл. 27).

В этом случае антитела вырабатываются против лекарственного вещества и реагируют с комплексом лекарственного вещества и растворимой макромолекулы, образуя крупный агрегат антиген—антитело. Такой комплекс затем оседает на клеточной поверхности.

Здесь эритроцит является «невинным свидетелем», поскольку к его компонентам антитела не образуются, а сам он с лекарственным препаратом не взаимодействует [Petz, Garatty, 1975].

Антитела к лекарственному препарату относятся к классу IgG или IgM или к обоим классам и, как правило, способны связывать комплемент. Поэтому развивающаяся гемолитическая анемия обычно является внутрисосудистой [Wonlledge, 1969].

Таблица 26. Типы лекарственных иммунных гемолитических анемий

Лекарство-прототип Роль лекарства Присоединение антител к эритроцитам Антиглобулиновый тест Место разрушения клеток
Пенициллин Гаптен, связанный с эритроцитом Присоединяется к лекарственному веществу, связанному с клеткой IgG Вне сосудов
Стибофен Антиген в составе комплекса антиген — антитело Иммунный комплекс Комплемент Внутри сосудов
a-Метилдофа Подавляет супрессорные Т-клетки Rh-рецепторы на эритроците IgG Вне сосудов
Стрептомицин Гаптен, связанный с эритроцитом Присоединяется к лекарственному веществу, связанному с клеткой IgG и комплемент Внутри сосудов
Цефалоспорины («псевдогемолиз») Сывороточные белки абсорбируются на эритроците; не иммунологическая Отсутствует IgG Гемолиза нет

Доза лекарственного препарата, вызывающего иммуногемолитическую анемию этого типа, обычно невелика, и для развития гемолиза необходимо присутствие препарата в организме. Гемолитическая анемия может быть очень тяжелой, и поскольку гемолиз носит внутрисосудистый характер, ему сопутствуют гемоглобинемия и гемоглобинурия.

Часто возникает почечная недостаточность. Могут иметь место лейкопения и тромбоцитопения, а также диффузный внутрисосудистый гемолиз. Прямой антиглобулиновый тест положителен, однако при его постановке следует использовать реагенты, содержащие комплемент.

Реакция может оставаться положительной в течение двух месяцев после отмены препарата [Worlledge, 1973].

Лечение состоит в отмене лекарственного средства. Применение стероидов бессмысленно, поскольку гемолиз носит внутрисосудистый характер.

Может возникнуть необходимость в переливании крови, однако введенные эритроциты разрушаются так же быстро, как и собственные клетки больного.

Почечная недостаточность представляет реальную угрозу жизни больного и требует интенсивного лечения [Worlledge, 1969].

Таблица 27. Лекарства, способные вызывать иммунную гемолитическую анемию стибофенового типа или типа «невинного свидетеля»

Стибофен

Хинидин

Хинин

Парааминосалициловая кислота

Фенацетин

Сульфаниламиды

Уросульфан

Тиазиды

Аминазин

Изониазид (ГИНК)

Инсектициды

Анальгин

Ангистин

Антазолин

Амидопирин

Ибупрофен

Триамтерен

Гемолитическая анемия, обусловленная приемом a-метилдофа, наиболее распространенный тип медикаментозной иммуногемолитической анемии. Прямой антиглобулиновый тест положителен у 15% больных, принимающих этот препарат, однако гемолитическая анемия возникает менее чем у 1 % [Worlledge, 1969; Petz, 1980].

Известно, что a-метилдофа подавляет супрессорные Т-клетки как in vivo, так и in vitro [Kirtland et al, 1980]. Препарат, по-видимому, увеличивает в лимфоцитах содержание циклического АМФ, что в свою очередь приводит к нарушению Т-клеток.

Предполагается, что у некоторых людей такое снижение активности Т-супрессоров приводит к нерегулируемой выработке аутоантител субпопуляцией В-клеток. Группу наибольшего риска составляют, вероятно, люди, имеющие HLA-B7.

У тех больных, принимающих a-метилдофа, у которых антиглобулиновый тест дает положительный результат, снижается общее содержание Т-клеток [Kirtland et al., 1980].

Положительный результат антиглобулинового теста, вероятно, не является следствием какой-либо реакции между лекарственным препаратом и мембраной эритроцита. Часть образующихся антител направлена против Rh-антигенов эритроцита [Worlledge, 1973].

Кроме того, у больных, принимающих a-метилдофа, обнаруживаются другие аутоантитела — антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор и антитела к клеткам слизистой оболочки желудка [Worlledge, 1969].

Этот препарат следует назначать с осторожностью людям пожилого возраста, у которых нередко развиваются сходные аутоиммунные феномены [Shenkman et al., 1980].

Вырабатываемые антитела являются IgG, относятся к тепловым и, по-видимому, идентичны тепловым антителам, описанным при аутоиммунной гемолитической анемии.

Действительно, многие исследователи предполагают, что этот лекарственный препарат может быть прототипом большого числа других веществ, которые вызывают аутоиммунные феномены в результате повреждения иммунной системы, но не участвуют непосредственно в иммунном ответе [Petz, 1980].

Сейчас установлено, что гемолитическую анемию такого типа вызывают и другие препараты, а именно мефенамовая кислота [Scott et al., 1968] и леводопа [Bernstein, 1979].

Клинические проявления гемолитической анемии обычно возникают через 18 нед—4 года после начала лечения a-метилдофа.

Заболевание обычно бывает слабо или умеренно выраженным и сходно по течению с аутоиммунной гемолитической анемией, вызванной тепловыми антителами [Worlledge, 1969]. Большинство пациентов не нуждаются ни в какой иной терапии,, кроме отмены препарата.

Однако сердечно-легочная недостаточность представляет в ряде случаев реальную угрозу жизни больных и может потребовать переливания крови.

Сообщалось о случаях иммунной гемолитической анемии и почечной недостаточности у больных, леченных стрептомицином [Martinez et al., 1977]. Предполагается, что в этих случаях лекарство действует как гаптен, связываясь с мембраной эритроцита.

Гемолиз вызывается комплементсвязывающими антителами класса IgG, специфичными по отношению к стрептомицину. Внутрисосудистый гемолиз возникает в результате связывания комплемента.

Вследствие этого клиническая картина весьма сходна с той, которая наблюдается при гемолитической анемии стибофенового типа (тип «невинного свидетеля»); сходно также и лечение, заключающееся в отмене препарата [Martinez et al., 1977].

Положительный прямой антиглобулиновый тест может быть результатом неспецифической и неиммунной абсорбции сывороточных белков на эритроцитах. Это явление часто наблюдается при лечении цефалотином и не приводит к гемолизу («псевдогемолиз»). Подобный тип реакции, по-видимому, возникает ипри приеме других препаратов [Petz, 1980]. Кроме того, он наблюдается при тяжелой мегалобластной анемии.

Травматические гемолитические анемии (синдромы фрагментации эритроцитов)

Эритроциты, подвергающиеся интенсивному физическому воздействию в кровеносном русле, могут преждевременно фрагментироваться и гемолизироваться [Nevaril et al., 1968]. Это происходит тогда, когда усилие разрыва превышает эластические резервы мембраны [Grasse-Brickhoif, Gehrman, 1967].

В таких случаях гемолиз является внутрисосудистым, а его признаком служит появление шизоцитов. Шизоциты — это фрагменты эритроцитов, образовавшиеся в результате разрыва мембраны. Они быстро элиминируются из кровеносного русла ретикулоэндотелиальной системой. Шизоциты напоминают па форме колпачки, микросфероциты, треугольники и полумесяцы [Dameshek, 1964].

Классификация синдромов фрагментации эритроцитов приведена в табл. 28.

Внутрисосудистый гемолиз наблюдается при многих сердечно-сосудистых нарушениях (табл. 28).

Ранняя гибель эритроцитов обусловлена главным образом турбулентностью, а также прямым травмированием эритроцитов в результате их столкновения с естественными или искусственными аномальными сосудистыми структурами [Grasse-Brockhoff, Gehrman, 1967].

Гемолиз усиливается при увеличении активности больного и возрастании у него сердечного выброса. Возникает порочный круг: увеличивается гемолиз, более тяжелой становится анемия, усиливается работа сердца, прогрессирует анемия.

Таблица 28. Классификация синдромов фрагментации эритроцитов — травматической гемолитической анемии

Болезни сердца и крупных сосудов

синтетические протезы клапанов

гомотрансплантаты клапанов

аутопластика клапанов

разрыв сухожильных хорд

ликвидация дефектов внутрисердечных перегородок

дефекты клапанов (неоперированные)

артериовенозные фистулы

коарктация аорты

Микроангиопатическая гемолитическая анемия

диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

микроангиопатия, обусловленная иммунными механизмами

гемангиомы

диссеминированный рак

злокачественная гипертензия

легочная гипертензия

другие (у пожилых наблюдается редко)

а) тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

б) гемолитико-уремический синдром

в) беременность

Тяжесть анемии вариабельна. В мазке периферической крови обнаруживаются фрагментация эритроцитов и ретикулоцитоз. Налицо признаки внутрисосудистого гемолиза, у больного может развиваться дефицит железа и фолиевой кислоты [Santinga et al., 1976].

Если анемия не беспокоит пациента и стабильна, то лечение можно ограничить приемом препаратов железа и фолиевой кислоты. Если же анемия прогрессирует и наблюдаются сердечно-сосудистые осложнения, необходимо прибегнуть к оперативному вмешательству.

Мнкроангиопатическая гемолитическая анемия обычно связана с отложением фибрина в мелких сосудах [Ви11 et al., 1968; Rubenberg et al., 1968], тяжелой системной гипертензией или сосудистым спазмом [Venkatachalam et al., 1968].

В этих условиях фрагментация эритроцитов происходит в процессе их прохождения под давлением сквозь сеть фибрина, а также при непосредственном поражении сосуда.

При воспалении, нарушениях структуры и пролиферации эндотелия фрагментация эритроцитов происходит тогда, когда мощный поток артериальной крови проходит мимо эритроцитов, прилипших к поврежденному эндотелию [Brain, 1972].

В таком случае диагноз ставят также на основании обнаружения шизоцитов и признаков внутрисосудистого гемолиза. Однако анемия у таких больных обычно не является основной проблемой, и лечение состоит главным образом в воздействии на основное заболевание.

У людей пожилого возраста микроангиопатическая гемолитическая анемия, вероятно, чаще всего наблюдается при диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови.

Последнее состояние может развиваться вторично при сепсисе [Rosner, Rubenberg, 1969], злокачественных новообразованиях [Antman. et al., 1979], тепловом ударе [Stefanini, Spicer, 1971], вшивании тромбированных сосудистых трансплантатов [Myers, Hill, 1979],.

молниеносной пурпуре [Hollingsworth, Mohler, 1968], а также при иммунном повреждении мелких сосудов [Brain, 1970].



Источник: https://infopedia.su/8xc1c4.html

Гемолитическая анемия

Лекарственная гемолитическая анемия

Гемолитическая анемия – патология эритроцитов, отличительным признаком которой является ускоренное разрушение красных кровяных телец с высвобождением повышенного количества непрямого билирубина. Для данной группы заболеваний типично сочетание анемического синдрома, желтухи и увеличения размеров селезенки.

В процессе диагностики исследуется общий анализ крови, уровень билирубина, анализ кала и мочи, УЗИ органов брюшной полости; проводится биопсия костного мозга, иммунологические исследования. В качестве методов лечения используется медикаментозная, гемотрансфузионная терапия; при гиперспленизме показана спленэктомия.

Гемолитическая анемия (ГА) – малокровие, обусловленное нарушением жизненного цикла эритроцитов, а именно преобладанием процессов их разрушения (эритроцитолиза) над образованием и созреванием (эритропоэзом). Данная группа анемий очень обширна. Их распространенность неодинакова в различных географических широтах и возрастных когортах; в среднем патология встречается у 1% населения.

Среди прочих видов анемий на долю гемолитических приходится 11%. Патология характеризуется укорочением жизненного цикла эритроцитов и их распадом (гемолизом) раньше времени (через 14-21 день вместо 100-120 суток в норме).

При этом разрушение эритроцитов может происходить непосредственно в сосудистом русле (внутрисосудистый гемолиз) или в селезенке, печени, костном мозге (внесосудистый гемолиз).

Гемолитическая анемия

Этиопатогенетическую основу наследственных гемолитических синдромов составляют генетические дефекты мембран эритроцитов, их ферментных систем либо структуры гемоглобина.

Данные предпосылки обусловливают морфофункциональную неполноценность эритроцитов и их повышенное разрушение.

Гемолиз эритроцитов при приобретенных анемиях наступает под влиянием внутренних факторов или факторов окружающей среды, среди которых:

  • Аутоиммунные процессы. Образование антител, агглютинирующих эритроциты, возможно при гемобластозах (остром лейкозе, хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе), аутоиммунной патологии (СКВ, неспецифическом язвенном колите), инфекционных заболеваниях (инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе, сифилисе, вирусной пневмонии). Развитию иммунных гемолитических анемий могут способствовать посттрансфузионные реакции, профилактическая вакцинация, гемолитическая болезнь плода.
  • Токсическое действие на эритроциты. В ряде случаев острому внутрисосудистому гемолизу предшествует отравление мышьяковистыми соединениями, тяжелыми металлами, уксусной кислотой, грибными ядами, алкоголем и др. Вызывать разрушение клеток крови может прием определенных лекарств (противомалярийных препаратов, сульфаниламидов, производных нитрофуранового ряда, анальгетиков).
  • Механическое повреждение эритроцитов. Гемолиз эритроцитов может наблюдаться при тяжелых физических нагрузках (длительной ходьбе, беге, лыжном переходе), при ДВС-синдроме, малярии, злокачественной артериальной гипертензии, протезировании клапанов сердца и сосудов, проведении гипербарической оксигенации, сепсисе, обширных ожогах. В этих случаях под действием тех или иных факторов происходит травматизация и разрыв мембран изначально полноценных эритроцитов.

Центральным звеном патогенеза ГА является повышенное разрушение эритроцитов в органах ретикулоэндотелиальной системы (селезенке, печени, костном мозге, лимфатических узлах) или непосредственно в сосудистом русле.

При аутоиммунном механизме анемии происходит образование антиэритроцитарных АТ (тепловых, холодовых), которые вызывают ферментативный лизис мембраны эритроцитов.

Токсические вещества, являясь сильнейшими окислителями, разрушают эритроцит за счет развития метаболических, функциональных и морфологических изменений оболочки и стромы красных кровяных телец. Механические факторы оказывают прямое воздействие на клеточную мембрану.

Под влиянием этих механизмов из эритроцитов выходят ионы калия и фосфора, а внутрь поступают ионы натрия. Клетка разбухает, при критическом увеличении ее объема наступает гемолиз. Распад эритроцитов сопровождаются развитием анемического и желтушного синдромов (так называемой «бледной желтухой»). Возможно интенсивное окрашивание кала и мочи, увеличение селезенки и печени.

В гематологии гемолитические анемии подразделяются на две большие группы: врожденные (наследственные) и приобретенные. Наследственные ГА включают следующие формы:

  • эритроцитарные мембранопатии (микросфероцитоз – болезнь Минковского-Шоффара, овалоцитоз, акантоцитоз) – анемии, обусловлены структурными аномалиями мембран эритроцитов
  • ферментопении (энзимопении) – анемии, вызванные дефицитом тех или иных ферментов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы и др.)
  • гемоглобинопатии – анемии, связанные с качественными нарушениями структуры гемоглобина или изменением соотношения его нормальных форм (талассемия, серповидно-клеточная анемия).

Приобретенные ГА подразделяются на:

  • мембранопатии приобретенные (пароксизмальная ночная гемоглобинурия – б-нь Маркиафавы-Микели, шпороклеточная анемия)
  • иммунные (ауто- и изоиммунные) – обусловлены воздействием антител
  • токсические – анемии, обусловленные воздействием химических веществ, биологических ядов, бактериальных токсинов
  • механические – анемии, вызванные механическим повреждением структуры эритроцитов (тромбоцитопеническая пурпура, маршевая гемоглобинурия)

Наиболее распространенной формой данной группы анемий является микросфероцитоз, или болезнь Минковского-Шоффара. Наследуется по аутосомно-доминантному типу; обычно прослеживается у нескольких представителей семьи.

Дефектность эритроцитов обусловлена дефицитом в мембране актомиозиноподобного белка и липидов, что приводит к изменению формы и диаметра эритроцитов, их массивному и преждевременному гемолизу в селезенке.

Манифестация микросфероцитарной ГА возможна в любом возрасте (в младенчестве, юношестве, старости), однако обычно проявления возникают у детей старшего возраста и подростков.

Тяжесть заболевания варьирует от субклинического течения до тяжелых форм, характеризующихся часто повторяющимися гемолитическими кризами. В момент криза нарастает температура тела, головокружение, слабость; возникают боли в животе и рвота.

Основным признаком микросфероцитарной гемолитической анемии служит желтуха различной степени интенсивности. Вследствие высокого содержания стеркобилина кал становится интенсивно окрашенным в темно-коричневый цвет.

У пациентов с болезнь Минковского-Шоффара наблюдается склонность к образованию камней в желчном пузыре, поэтому часто развиваются признаки обострения калькулезного холецистита, возникают приступы желчной колики, а при закупорке холедоха конкрементом – обтурационная желтуха.

При микросфероцитозе во всех случаях увеличена селезенка, а у половины пациентов – еще и печень. Кроме наследственной микросфероцитарной анемии, у детей часто встречаются другие врожденные дисплазии: башенный череп, косоглазие, седловидная деформация носа, аномалии прикуса, готическое нёбо, полидактилия или брадидактилия и пр.

Пациенты среднего и пожилого возраста страдают трофическими язвами голени, которые возникают в результате гемолиза эритроцитов в капиллярах конечностей и плохо поддаются лечению.

Энзимопенические анемии связаны с недостатком определенных ферментов эритроцитов (чаще – Г-6-ФД, глутатион-зависимых ферментов, пируваткиназы и др).

Гемолитическая анемия может впервые заявлять о себе после перенесенного интеркуррентного заболевания или приема медикаментов (салицилатов, сульфаниламидов, нитрофуранов).

Обычно заболевание имеет ровное течение; типична «бледная желтуха», умеренная гепатоспленомегалия, сердечные шумы. В тяжелых случаях развивается ярко выраженная картина гемолитического криза (слабость, рвота, одышка, сердцебиение, коллаптоидное состояние).

В связи с внутрисосудистым гемолизом эритроцитов и выделением гемосидерина с мочой последняя приобретает темный (иногда черный) цвет. Особенностям клинического течения гемоглобинопатий – талассемии и серповидно-клеточной анемии посвящены самостоятельные обзоры.

Приобретенные гемолитические анемии

Среди различных приобретенных вариантов чаще других встречаются аутоиммунные анемии. Для них общим пусковым фактором выступает образование антител к антигенам собственных эритроцитов. Гемолиз эритроцитов может носить как внутрисосудистый, так и внутриклеточный характер.

Гемолитический криз при аутоиммунной анемии развивается остро и внезапно. Он протекает с лихорадкой, резкой слабостью, головокружением, сердцебиением, одышкой, болями в эпигастрии и пояснице. Иногда острым проявлениям предшествуют предвестники в виде субфебрилитета и артралгий.

В период криза стремительно нарастает желтуха, не сопровождающаяся кожным зудом, увеличивается печень и селезенка. При некоторых формах аутоиммунных анемий больные плохо переносят холод; в условиях низких температур у них может развиваться синдром Рейно, крапивница, гемоглобинурия.

Вследствие недостаточности кровообращения в мелких сосудах возможны осложнения в виде гангрены пальцев ног и рук.

Токсические анемии протекают с прогрессирующей слабостью, болями в правом подреберье и поясничной области, рвотой, гемоглобинурией, высокой температурой тела.

Со 2-3 суток присоединяется желтуха и билирубинемия; на 3-5 сутки возникает печеночная и почечная недостаточность, признаками которых служат гепатомегалия, ферментемия, азотемия, анурия.

Отдельные виды приобретенных гемолитических анемий рассмотрены в соответствующих статьях: «Гемоглобинурия» и «Тромбоцитопеническая пурпура», «Гемолитическая болезнь плода».

Каждый вид ГА имеет свои специфические осложнения: например, ЖКБ – при микросфероцитозе, печеночная недостаточность – при токсических формах и т.д. К числу общих осложнений относятся гемолитические кризы, которые могут провоцироваться инфекциями, стрессами, родами у женщин.

При остром массивном гемолизе возможно развитие гемолитической комы, характеризующейся коллапсом, спутанным сознанием, олигурией, усилением желтухи. Угрозу жизни больного несут ДВС-синдром, инфаркт селезенки или спонтанный разрыв органа.

Неотложной медицинской помощи требуют острая сердечно-сосудистая и почечная недостаточность.

Определение формы ГА на основе анализа причин, симптоматики и объективных данных относится к компетенции гематолога. При первичной беседе выясняется семейный анамнез, частота и тяжесть протекания гемолитических кризов.

В процессе осмотра оценивается окраска кожных покровов, склер и видимых слизистых, производится пальпация живота для оценки величины печени и селезенки. Сплено- и гепатомегалия подтверждается при проведении УЗИ печени и селезенки.

Лабораторный диагностический комплекс включает:

  • Исследование крови. Изменения в гемограмме характеризуются нормо- или гипохромной анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, ретикулоцитозом, ускорением СОЭ. В биохимических пробах крови определяется гипербилирубинемия (увеличение фракции непрямого билирубина), увеличение активности лактатдегидрогеназы. При аутоиммунных анемиях большое диагностическое значение имеет положительная проба Кумбса.
  • Анализы мочи и кала. Исследование мочи выявляет протеинурию, уробилинурию, гемосидеринурию, гемоглобинурию. В копрограмме повышено содержание стеркобилина.
  • Миелограмму. Для цитологического подтверждения выполняется стернальная пункция. Исследование пунктата костного мозга обнаруживает гиперплазию эритроидного ростка.

В процессе дифференциальной диагностики исключаются гепатиты, цирроз печени, портальная гипертензия, гепатолиенальный синдром, порфирии, гемобластозы. Пациента консультируют гастроэнтеролог, клинический фармаколог, инфекционист и другие специалисты.

Различные формы ГА имеют свои особенности и подходы к лечению. При всех вариантах приобретенной гемолитической анемии необходимо позаботиться об устранении влияния гемолизирующих факторов.

Во время гемолитических кризов больным необходимы инфузии растворов, плазмы крови; витаминотерапия, по необходимости – гормоно- и антибиотикотерапия.

При микросфероцитозе единственно эффективным методом, приводящим к 100 % прекращению гемолиза, является спленэктомия.

При аутоиммунной анемии показана терапия глюкокортикоидными гормонами (преднизолоном), сокращающая или прекращающая гемолиз. В некоторых случаях требуемый эффект достигается назначением иммунодепрессантов (азатиоприна, 6-меркаптопурина, хлорамбуцила), противомалярийных препаратов (хлорохина).

При резистентных к медикаментозной терапии формах аутоиммунной анемии выполняется спленэктомия. Лечение гемоглобинурии предполагает переливание отмытых эритроцитов, плазмозаменителей, назначение антикоагулянтов и антиагрегантов.

Развитие токсической гемолитической анемии диктует необходимость проведения интенсивной терапии: дезинтоксикации, форсированного диуреза, гемодиализа, по показаниям – введение антидотов.

Течение и исход зависят от вида анемии, тяжести протекания кризов, полноты патогенетической терапии. При многих приобретенных вариантах устранение причин и полноценное лечение приводит к полному выздоровлению. Излечения врожденных анемий добиться нельзя, однако возможно достижение длительной ремиссии.

При развитии почечной недостаточности и других фатальных осложнений прогноз неблагоприятен. Предупредить развитие ГА позволяет профилактика острых инфекционных заболеваний, интоксикаций, отравлений. Запрещается бесконтрольное самостоятельное использование лекарственных препаратов.

Необходимо тщательная подготовка пациентов к гемотрансфузиям, вакцинации с проведением всего комплекса необходимых обследований.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/hematologic/hemolytic-anemia

Доктор Новиков
Добавить комментарий