Мембранозная нефропатия

Нефротический синдром

Мембранозная нефропатия

Нефротический синдром характеризуется главным образом протеинурией, которая может быть клубочковой, канальцевой и гиперпротеинемической.

  • Клубочковая протеинурия развивается при повышении проницаемости клубочкового фильтра для белков.
  • Канальцевая – при нарушении реабсорбции белков в проксимальных канальцах.
  • Гиперпротеинемическая – при избытке белка в крови (легких цепей иммуноглобулинов).

Этиология, патогенез, патологическая анатомия

Нефротический синдром развивается только при клубочковой протеинурии. Основными заболеваниями, приводящими к нефротическому синдрому, являются:

  1. болезнь минимальных изменений,
  2. фокально-сегментарный гломерулосклероз,
  3. мембранозная нефропатия,
  4. мезангиокапиллярный гломерулонефрит,
  5. диабетический гломерулосклероз,
  6. амилоидоз.

Болезнь минимальных изменений

Болезнь минимальных изменений, или липоидный нефроз, развивается при дисбалансе между субпопуляциями Т-лимфоцитов.

В большинстве случаев болезнь возникает без видимых причин (идиопатический вариант), реже – при системных заболеваниях (лимфогрануломатозе, сахарном диабете, ВИЧ-инфекции, IgA-нефропатии, болезни Фабри) и применении лекарств (НПВС, рифампицина, интерферона α, комплекса декстран-железо).

Морфологические изменения выявляют только при электронной микроскопии. Обнаруживают отек с диффузным набуханием отростков эпителиальных подоцитов, вакуоли, лизомы и увеличенное число органелл.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз

Первичный фокально-сегментарный гломерулосклероз характеризуется склерозом и гиалинозом отдельных петель клубочка (отсюда сегментарный) менее чем в половине клубочков (фокальный), в большинстве случаев бывает идиопатическим, реже развивается при ВИЧ-инфекции, героинизме, лизосомных болезнях накопления.

Вторичный фокально-сегментарный гломерулосклероз развивается после гибели части почечной паренхимы, приводящей к повышению внутриклубочкового давления, при врожденной агенезии почки; после резекции почки при туболоинтерстициальном нефрите, серповидной анемии.

При гистологическом исследовании обнаруживают слияние ножек подоцитов и сегментарный склероз клубочков, узелковые и крупнозернистые отложения IgМ и СЗ.

Мембранозная нефропатия

Мембранозная нефропатия характеризуется диффузным утолщением базальных мембран клубочковых капилляров. Причины первичной мембранозной нефропатии неизвестны.

Вторичная осложняет течение системных заболеваний (злокачественных новообразований, СКВ, гепатита В) или развивается при введении пеницилламина и препаратов золота. При электронной микроскопии на ранних стадиях болезни выявляют субэпителиальные отложения с выступами lamina densa между ними.

Позже отложения образуются внутри ГБМ, происходит диффузное и гранулярное распределение IgG вдоль нее без клубочковой пролиферации, экссудации и некроза.

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит бывает двух типов, сходных по основным морфологическим признакам (увеличение числа клеток в мезангии, расширение мезангиального матрикса, двухконтурность и утолщение базальных мембран, дольчатость клубочков) и различающихся по локализации и составу отложений.

При I типе отложения субэндотелиальные и мезангиальные, они содержат СЗ, IgG или IgМ. При II типе отложения содержат СЗ, не содержат иммуноглобулинов и располагаются внутри мембран.

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит – иммунокомплексное заболевание, которое развивается при инфекционном эндокардите, ВИЧ-инфекции, гепатитах В и С, СКВ и злокачесвенных новообразованиях (лейкозах и лимфоме).

Симптомы

Основным признаком нефротического синдрома является протеинурия обычно больше 2 г/м2. Протеинурия обусловлена повышением проницаемости клубочкового фильтра при повреждении клубочковой базальной мембраны и фильтрационных щелей между ножками подоцитов.

Следствием протеинурии является гипоальбуминемия, уровень которой зависит от количества выводимого с мочой альбумина. Гипоальбуминемия обусловлена также распадом реабсорбированного альбумина в проксимальных канальцах и нарушением синтеза альбумина в печени.

Ведущим клиническим признаком заболевания являются отеки, возникающие исподволь, постепенно нарастающие и достигающие нередко степени анасарки с асцитом, гидротораксом и гидроперикардом.

Но первичное обращение к врачу может быть связано с очаговым отеком из-за жалоб на затрудненное дыхание (отек гортани или плевральный выпот), загрудинную боль (гидроперикард), распухшие колени (гидроартроз), боли в животе (отек брыжейки), набухание мошонки.

Отеки обычно появляются по утрам на веках и лице и в коленях ближе к вечеру после хождения. По мере прогрессирования заболевания отеки становятся постоянными и массивными, приводящими к растяжению кожи с образованием бледных атрофических участков – стрий, особенно на животе и бедрах. Патогенез отеков сложен.

Жидкость скапливается главным образом в связи с гипоальбуминемией и изменением соотношения гидравлического и онкотического давления в капиллярах и интерстиции (старлинговые силы) и повышением канальцевой реабсорбции Na и воды, обусловленным усиленной секрецией АДГ и активацией ренин-ангиотензинальдостеронового механизма.

Еще один важный диагностический признак данного синдрома – гиперлипопротеидемия. Уровни ЛПНП и холестерина повышены у большинства больных, а ЛПОНП и триглицеридов – в наиболее тяжелых случаях. Но риск атеросклероза и ИБС при нефротическом синдроме не доказан.

При нефротическом синдроме обычно развиваются нарушения свертывания крови за счет уменьшения активности антикоагулянтных и фибринолитических факторов сывороточных протеиназ.

Нарушения свертываемости крови и эпизодическая гиповолемия создают риск ТЭЛА, тромбоза периферических сосудов, особенно почечных вен.

Характерными клиническими симптомами являются недомогание, анорексия, увеличение массы тела, атрофия мышц, которая может быть замаскирована отеком. В зависимости от степени выработки у больных ангиотензина II возможны гипо-, нормо- или гипертензивное состояние.

Осложнения

Осложнения развиваются при длительно существующем нефротическом синдроме. К ним относятся:

  • дефицит питательных веществ, включая белковую недостаточность, проявляющуюся ломкостью волос и ногтей, задержкой роста, деминерализацией костей;
  • синдром недостаточности калия;
  • миопатия;
  • снижение метаболизма.

В связи с потерей иммуноглобулинов нередко развиваются инфекционные заболевания. Артериальная гипертензия может осложниться поражением сердца и головного мозга. Но возможно развитие ортостатической гипотензии и гиповолемического шока, иногда с фатальным исходом.

Диагностика

Анализ мочи выявляет значительную протеинурию с экскрецией 3,5 г и более белка в сутки. В мочевом осадке выявляют обычно гиалиновые, восковидные, зернистые и эпителиальноклеточные цилиндры. Протеинурия при гломерулонефрите может сочетаться с гематурией и лейкоцитурией.

В крови снижается содержание альбумина (меньше 1,5–2,5 г%), уровней α- и γ-глобулинов, адренокортикальных и тиреоидных гормонов, а также трансферина, антистрептолизина-О, других Ig и комплемента.

Наоборот, при системной красной волчанке уровень IgG повышен, при очаговом гломерулосклерозе – снижен, при мембранозном гломерулонефрите уровень СЗ нормальный.

азота мочевины и креатинина в сыворотке крови зависит от степени поражения почек.

Нарушение свертываемости крови обусловлено выведением IX, XII и тромболитических факторов (урокиназы и антитромбина III) с мочой и повышением содержания фактора VIII, фибриногена и тромбоцитов в сыворотке.

Потеря с мочой трансферрина приводит к развитию микроцитарной анемии. Для нефротического синдрома характерно увеличение в сыворотке общего холестерина, триглицеридов, свободного и эстерифицированного холестерина и фосфатов.

Резко повышенная концентрация липидов сочетается с выраженной гипоальбуминемией.

Диагноз основывается на клинических проявлениях и лабораторных исследованиях. Однако окончательный диагноз ставится только после гистологического и электронно-микроскопического исследования биоптатов почки.

Дифференциальный диагноз:

  • В первую очередь проводится между первичным нефротическим синдромом, для которого характерны тяжелая протеинурия, выраженные биохимические изменения сыворотки и сравнительно позднее развитие почечной недостаточности, и вторичным нефротическим синдромом, при котором почечная недостаточность имеется уже к началу нефротического синдрома или развивается вскоре после этого.
  • Болезнь минимальных изменений встречается чаще у детей и характеризуется гипертензией и азотемией.
  • Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит также развивается главным образом у детей (60–80% случаев), протекает с макрогематурией, азотемией и артериальной гипертензией.
  • Мезангиокапиллярный гломерулонефрит выявляется чаще у взрослых больных (75%), протекает с микрогематурией в 20% и гипертензией в 35% случаев.

Течение и прогноз

Течение нефротического синдрома длительное, прогноз зависит от этиологии. Более благополучный прогноз при заболеваниях, поддающихся лечению кортикостероидами.

Некоторые из них, например мезангиокапиллярный гломерулонефрит, могут проходить самостоятельно через 5–8 лет. При болезни минимальных изменений прогноз у 90% детей и взрослых хороший.

Рецидивы у них возникают часто, но поддаются лечению, и почечная недостаточность обычно не развивается.

Мембранозная нефропатия протекает медленно, постепенно прогрессирует до почечной недостаточности у 50% больных на протяжении 15–20 лет, у 50% могут сохраняться протеинурия или нефротический синдром без нарушения функции почек.

Тяжелее протекают фокально-сегментарный гломерулосклероз и мезангиокапиллярный гломерулонефрит, при которых почти у половины больных развивается хроническая почечная недостаточность в течение 8–10 лет. Лечение кортикостероидами обычно не эффективно.

Стойкая ремиссия наблюдается у немногих больных (5%).

После трансплантации почек рецидивы нефротического синдрома часто развиваются у больных с фокально-сегментарным гломерулосклерозом, мезангиокапиллярным гломерулонефритом, СКВ, Ig – нефропатией.

Прогноз обычно ухудшается при инфекционных заболеваниях, азотемии, артериальной гипертензии, выраженной азотемии, тромбозах периферических сосудов.

Лечение

Лечение больных проводится с учетом нозологической формы, вызвавшей нефротический синдром, функционального состояния почек, продолжительности и особенностей его течения. Не следует строго ограничивать режим и диету больных.

Больным назначают лечебную физкультуру, ежедневную ходьбу до 3–4 км, полноценное питание с содержанием животного белка в пище до 1 г/кг массы тела и снижение потребления натрия хлорида до 5 г/сут. Медикаментозное лечение включает: лечение основного заболевания, снижение протеинурии и уменьшение отдельных клинических проявлений.

Лечение основного заболевания

При болезни минимальных изменений рекомендуют первичную терапию преднизолоном в дозе 1–1,5 мг/кг внутрь в течение 4–6 нед. Положительный эффект проявляется прекращением протеинурии и увеличением диуреза.

В последующем больные переводятся на поддерживающую терапию преднизолоном по 2–3 мг/кг через день в течение 4 нед и затем дозу постепенно в течение последующих 4 мес сводят на нет.

Если больные не реагируют на кортикостероиды или развиваются частые рецидивы, рекомендуется назначение преднизолона с циклофосфамидом по 2–3 мг/кг/сут в течение 3 нед или хлорамбуцилом по 0,2 мг/кг/сут в течение 12 нед.

Такое лечение обычно эффективно, но цитостатические препараты вызывают многочисленные побочные эффекты (подавление функции половых желез, иммунитета, цистит, канцерогенность), особенно в препубертатном возрасте. Возможно назначение вместо алкилирующих средств циклоспорина внутрь по 5 мг/кг/сут в два приема. Циклоспорин вызывает ремиссию в 60–80% случаев, но после уменьшения дозы возможен рецидив.

Нефротический синдром при мембранозной нефропатии проходит без лечения у 40%, у 35–40% он протекает волнообразно – с рецидивами и ремиссиями, у остальных 20–25% он сохраняется постоянно, при этом постепенно нарушается функция почек, и через 10–15 лет развивается терминальная почечная недостаточность. Эффективность глюкокортикоидов, циклофосфамида, хлорамбуцила и циклоспорина не доказана. При терминальной хронической почечной недостаточности показана трансплантация почки.

Лечение фокально-сегментарного гломерулосклероза не эффективно. Протеинурия может быть уменьшена 8-недельным курсом преднизолона и циклофосфамида.

Восстановление клубочковой фильтрации и снижение протеинурии возможно при лечении циклоспорином в дозах, применяемых при лечении болезни минимальных изменений. Ремиссия обычно непродолжительная, быстро развивается рецидив.

Не существует доказательств эффективности лечения нефротического синдрома антикоагулянтами и антитромболитическими средствами.

При мезангиокапиллярном гломерулонефрите эффективно лечение глюкокортикоидами в сверхвысоких дозах (“пульс-терапия”), чередующимися с хлорамбуцилом.

Преднизолон назначают по 1000 мг в/в в течение 3 дней, а затем внутрь по 0,4 мг/кг/сут в течение 27 дней; хлорамбуцил – внутрь по 0,2 мг/кг/сут. Курс лечения 6 мес.

Возможно назначение антиагрегантов (дипиридамола 200–400 мг/сут и аспирина 300–500 мг/сут).

Снижение протеинурии и уменьшение клинических проявлений

В комплекс лечения включают ингибиторы АПФ, которые могут снижать протеинурию и липемию. Но при тяжелой почечной дисфункции они могут усилить гиперкалиемию.

При массивных отеках и асците целесообразно проводить лечение тиазидовыми диуретиками. Но они могут привести к гипокалиемии и метаболическому алкалозу. Поэтому при их назначении следует дополнительно использовать препараты калия. Кроме того, диуретики в больших дозах уменьшают объем плазмы, что может привести к ухудшению функции почек и угрозе тромбоза.

При выраженной гиповолемии, угрожающей развитием гиповолемического шока, необходимы вливания плазмы или альбумина. Артериальную гипертензию лечат диуретиками, ингибиторами АПФ и антагонистами кальция. Бактериурия, эндокардит, перитонит и другие очаги инфекции требуют своевременного выявления и интенсивного лечения.

НПВС уменьшают протеинурию, вероятно, за счет снижения кровотока в клубочках, но они не влияют на активность процесса. Учитывая способность этих препаратов вызывать острую почечную недостаточность, задержку натрия и воды, гиперкалиемию и другие побочные эффекты, их применяют ограничено.

Источник: http://medicoterapia.ru/nefroticheskiy-sindrom.html

Мембранозный гломерулонефрит

Мембранозная нефропатия

Мембранозный гломерулонефрит – это заболевание, характеризующееся поражением клубочков нефрона с развитием нефротического синдрома и почечной недостаточности.

На начальных этапах течение бессимптомное, в дальнейшем возникают боли в области поясницы, олигурия, отеки подкожной жировой клетчатки.

Диагностику производят посредством лабораторных исследований (общие анализы крови и мочи, функциональные почечные пробы), УЗИ, гистологического изучения тканей почек. Лечение включает прием ингибиторов АПФ, коррекцию реологических свойств крови, иммуносупрессивную терапию.

Мембранозный гломерулонефрит (МГ), или экстрамембранозная нефропатия, является достаточно распространенным состоянием. Более 40% всех случаев нефротического синдрома у взрослых обусловлено данной патологией. Среди заболеваний почек воспалительного характера доля МГ, по разным оценкам специалистов в сфере практической урологии, составляет от 3 до 15%.

Подавляющее большинство пациентов относятся к средней возрастной группе (20-35 лет), лишь 1% заболевших – дети.

Женщины и мужчины поражаются примерно с равной долей вероятности, однако у лиц женского пола гломерулонефрит протекает легче, а осложнения выявляются реже.

Выраженная почечная недостаточность развивается медленно, регистрируется примерно у 40% пациентов в среднем через 15 лет после постановки диагноза.

Мембранозный гломерулонефрит

Установлена четкая взаимосвязь между развитием мембранозного гломерулонефрита и наличием ряда патологий различного характера. В то же время, часть случаев заболевания возникает без всякой видимой причины. С учетом этого выделяют первичный (идиопатический) и вторичный варианты болезни. Пусковыми факторами вторичной формы выступают следующие обстоятельства:

  • Инфекционные заболевания. Наиболее распространенная причина мембранозной нефропатии. У больных данной формой гломерулонефрита в анамнезе нередко имеются эпизоды вирусного гепатита (В, С), туберкулеза, сифилиса, шистосомоза.
  • Злокачественные новообразования. Опухоли способны запускать ряд аутоиммунных реакций, в том числе против антигенов почек. Особенно часто мембранозный гломерулонефрит наблюдается при хроническом лимфолейкозе, раке легкого и кишечника, некоторых лимфомах.
  • Прием лекарственных препаратов. Сравнительно редко становится причиной развития заболевания. К числу медикаментов, способных спровоцировать патологию, относят НПВС, препараты золота, каптоприл, D-пеницилламин.

Причины идиопатической экстрамембранозной нефропатии пока неизвестны. Предполагается наличие генетических аномалий, затрагивающих некоторые звенья иммунитета, вследствие чего возникает поражение мембран клубочков нефрона. Косвенно это подтверждается более частым обнаружением у больных с МГ сахарного диабета и иных патологий аутоиммунного генеза – системной красной волчанки, псориаза.

При развитии мембранозного гломерулонефрита наблюдается аномальная иммунная реакция на некоторые белки клубочков.

Конкретный антиген пока не выявлен, но установлено, что он располагается преимущественно на стенках капилляров и на гломерулярной базальной мембране.

Из-за нарушения иммунитета против данных протеинов вырабатываются антитела, которые накапливаются в нефроне, формируя иммунные комплексы.

Это приводит к утолщению стенок капилляров и базальной мембраны, диффузия жидкости через них затрудняется. Как следствие, падает скорость клубочковой фильтрации, функциональность нефрона резко снижается.

В дальнейшем пораженные клубочки становятся неспособными удерживать белки плазмы крови, которые начинают переходить в мочу и покидать организм. Отмечается протеинурия с гипоальбуминемией и гиперлипидемией.

Реологические свойства крови ухудшаются – снижается ее онкотическое давление, в результате возникают отеки подкожной клетчатки. По мере «выключения» все большего количества нефронов начинает страдать выделительная функция почек, развивается их недостаточность. У части больных на этом этапе возможно раздражение юкстагломерулярного аппарата, приводящее к росту уровня артериального давления.

Чаще всего заболевание развивается через несколько недель после перенесенной инфекции, на фоне онкологической патологии, после длительного курса приема лекарственных средств.

Первоначально выраженных симптомов не определяется – на данном этапе МГ может быть обнаружен случайно при выполнении анализа мочи.

В дальнейшем больные могут жаловаться на слабость, разбитость, головные боли, потерю аппетита.

Кожные покровы становятся бледными, у некоторых пациентов отмечаются приступы лихорадки (до 39-40 градусов) и артериальная гипертензия. Зачастую эти проявления остаются незамеченными, теряются на фоне симптомов основного заболевания.

По мере прогрессирования мембранозного гломерулонефрита возникает болезненность в пояснице, отеки тканей лица, конечностей. Отечность обычно асимметричная, мягкая на ощупь, в редких случаях кожные покровы напряжены. Суточное выделение мочи несколько снижается (олигурия), моча становится мутной, в ней легко образуется осадок.

Иногда наблюдается накопление жидкости в полостях тела, увеличение живота говорит об асците, кашель и затрудненное дыхание – о гидротораксе.

Для МГ характерны спонтанные ремиссии с почти полным исчезновением симптомов, нередко сменяющиеся рецидивами.

При продолжительном течении гломерулонефрита и частых обострениях могут появляться признаки хронической почечной недостаточности.

Помимо олигурии и отеков в таких случаях выявляется запах аммиака от кожных покровов и изо рта, возможна спутанность сознания, обмороки. При тяжелом течении также развивается иммунодефицит из-за потери иммуноглобулинов с мочой.

Наиболее распространенным осложнением мембранозного гломерулонефрита является почечная недостаточность, обусловленная гибелью и склерозированием большого количества нефронов. Вероятность появления такого состояния выше у мужчин, лиц старше 50 лет и больных с массивной протеинурией (свыше 15-20 г/сут).

На фоне данной нефропатии могут возникать или обостряться иные системные патологии – СКВ, псориаз, аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет. Повышается риск тромботических осложнений – тромбозов почечных сосудов и глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболии легочной артерии.

При вторичном характере МГ из-за нарушения функции почек может затрудняться лечение основного заболевания – инфекции или опухоли.

Выявлением мембранозного гломерулонефрита занимается врач-нефролог, зачастую требуются консультации других специалистов – иммунолога, онколога, фтизиатра, что обусловлено преимущественно вторичным характером патологии. Без ряда специальных исследований данную нефропатию трудно отличить от схожих состояний – например, липоидного нефроза. План обследования включает в себя следующие методики:

  • Осмотр и сбор анамнеза. В большинстве случаев определяются отеки в области лица, шеи и конечностей, кожа бледная, сухая. При расспросе больные жалуются на слабость, боль в пояснице, утомляемость. В анамнезе зачастую выявляются перенесенные инфекционные заболевания либо пациент состоит на учете в онкологическом диспансере.
  • Лабораторные исследования. Общий анализ крови обнаруживает умеренный лейкоцитоз и увеличение СОЭ, БАК – гипоальбуминемию, гиперлипидемию с резким ростом уровня холестерина, фосфолипидов и креатинина. Исследование мочи подтверждает протеинурию (до 20-30 г/сут), могут определяться единичные лейкоциты и эритроциты.
  • Гистологическое изучение. При микроскопии тканей почек отмечается увеличение толщины или удвоение базальной гломерулярной мембраны, дистрофия эпителия канальцев. Иммуногистохимическое исследование выявляет отложения иммунных комплексов в области клубочка и в канальцах. Клеточная пролиферация мезангия отсутствует или выражена очень слабо.
  • Ультразвуковая диагностика. На начальных этапах развития мембранозного гломерулонефрита изменения по данным УЗИ почек обычно отсутствуют. При длительном течении патологии возможно увеличение органов в размере, нарушение дифференцировки мозгового и коркового слоя, появление склеротических процессов.

В рамках определения нефропатии могут назначать и другие исследования, направленные на выявление основного заболевания, в том числе – разнообразные серологические, биохимические, рентгенологические и иные методики.

Дифференциальную диагностику производят с липоидным нефрозом и другими типами гломерулонефрита.

Особенностью МГ, отличающей его от данных состояний, является наличие иммунных комплексов на мембране нефрона при одновременном отсутствии клеточной пролиферации.

Большинство специалистов склоняются к необходимости проведения иммуносупрессивной терапии. Важную роль играет этиотропное лечение заболевания, выступающего в качестве предрасполагающего фактора.

Показаны симптоматические мероприятия, направленные на восстановление нормальной картины крови и улучшение фильтрующей способности почек.

Базовая программа лечения мембранозной нефропатии включает следующие компоненты:

  • Иммуносупрессивная терапия. Чаще всего применяют глюкокортикостероиды – высокими дозировками во время обострения и поддерживающими в периоды ремиссии. При тяжелом течении (высокая протеинурия, нарастающая недостаточность почек) стероиды совмещают с алкилирующими цитостатическими иммунодепрессантами.
  • Ускорение СКФ. Назначают нефропротекторы преимущественно из группы ингибиторов АПФ. Дополнительным эффектом при их использовании является устранение артериальной гипертензии почечного генеза, иногда возникающей при МГ.
  • Инфузионная терапия. Больным необходимо восстановить уровень белков в крови, тяжелым пациентам для этого могут проводить переливания донорской плазмы. Для уменьшения отеков при необходимости применяют диуретические средства и растворы электролитов.

Проводятся общережимные мероприятия – в период обострений показан строгий постельный режим, высокобелковая диета (для восстановления протеинов плазмы), исключаются жареные или пряные блюда.

Необходимо ограничить потребление поваренной соли (не более 2-х грамм в сутки) – ее чрезмерные количества способствуют сохранению отеков и увеличивают уровень артериального давления.

В периоды между обострениями рекомендуется курортное лечение в специализированных санаториях.

Прогноз мембранозного гломерулонефрита неоднозначный, у одних пациентов регистрируются продолжительные спонтанные ремиссии, тогда как у других патология приводит к развитию ХПН.

По статистике, десятилетняя выживаемость при отсутствии лечения составляет 60-65%. Значительное влияние на перспективы МГ оказывает наличие сопутствующих заболеваний и осложнений – инфекций, онкологических процессов, аутоиммунных нарушений.

При полноценной комплексной терапии возможна длительная компенсация патологии.

Специфической профилактики не существует, рекомендуется не затягивать с лечением заболеваний, способных спровоцировать поражение почек. Больные в состоянии ремиссии должны регулярно посещать нефролога для контроля своего состояния и своевременного обнаружения осложнений.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_urology/membranous-glomerulonephritis

Современное лечение мембранозной нефропатии

Мембранозная нефропатия

МЕМБРАНОЗНАЯ НЕФРОПАТИЯ     

Мембранозная нефропатия (МН) — невоспалительная нефропатия, характеризующаяся диффузным утолщением стенок капилляров клубочков, связанным с диффузным субэпителиальным отложением иммунных комплексов, расщеплением и удвоением ГБМ.

Клеточной пролиферации нет или она минимальна.

Эпидемиология. Частота МН среди всех морфологических типов нефрита составляет, по данным различных авторов, 3—15%.

Развивается в любом возрасте, чаще у взрослых (особенно в возрасте 30-50 лет), чем у детей. У мужчин бывает чаще, чем у женщин, и протекает тяжелее. У взрослых МН — самая частая причина НС (20—40% случаев), у детей с НС наблюдается менее чем в 1% случаев. Вместо этиологии назовем те заболевания, связь с которыми имеет место чаще всего.

Это опухоли (особенно легких, почек), инфицирование вирусами гепатита, малярия, шистосомоз, филяриоэ, сифилис, эхинококхоз, лимфомы, хронический лимфолейкоз, лекарственные средства (D-пеницилламин, препараты золота, каптоприл, НПВП), туберкулез. Нужно указать на частую связь с различными системными и другими заболеваниями — СКВ, аутоиммунным тиреондитом.

синдромом Шегрена, СД, псориазом и др.

Клинические проявления характеризуются тяжелой (массивной) протеинурией, часто (до 80%) ассоциированной с полным НС. У небольшого числа больных сохраняется асимптоматическая протеинурия. Редко имеет место сопутствующая микрогематурия. В случае тяжелого НС могут наблюдаться анорексия, выраженное недомогание, отеки и даже анасарка.

Асцит, перикардиальный и плевральный выпоты редки, чаще бывают у детей.

Большая тяжесть НС характерна для взрослых. У таких больных обычна дислипидемия с типичным повышением общего холестерина, Аро-В, триглицеридов, реже — липопротеидов-А, ростом ЛПНП. Эти изменения ассоциируются с явной тенденцией к атерогенезу и кардиоваскулярным осложнениям. НС встречается у 61% больных, гипертензия — у 15,3%.

Средний возраст больных — 31,7 лет (16—63 года), 10-летняя выживаемость — 78%. Диагностика. Особенностью диагностики МН можно считать необходимость исключения заболеваний, стоящих за нефропатией. Такие вторичные формы МН встречаются более чем в трети случаев. Данные лабораторных исследований. Выявляется протеинурия разной степени выраженности, обычно селективная.

Высокая протеинурия в течение длительного времени — плохой прогностический признак. У 82% больных протеинурия в разовых порциях мочи выше 1 г/л. СПБ у 86% больных выше 3 г. Мочевой осадок обычно скудный, только у 18% количество эритроцитов превышает 10 в поле зрения. При подсчете суточной потери эритроцитов у 61% больных выявляется 5-10 млн клеток.

Лейкоцитурия незначительная. В моче выявляются гиалиновые и зернистые цилиндры, при этом их потеря больше 100 тыс. в сут. Наличие НС у большинства больных подтверждается и соответствующими биохимическими изменениями: снижением общего белка сыворотки, альбумино-глобулинового коэффициента (у 79%), повышением холестерина (у 70%) и увеличением СОЭ (у 3/4 больных).

Функциональные нарушения почек развиваются постепенно, обычно после 5-7 лет болезни. комплемента в сыворотке крови обычно в пределах нормы. Морфологические изменения. Типично диффузное утолщение стенок капилляров клубочков. Просветы капилляров обычно расширены. Уже на ранних стадиях заболевания возможны спайки между петлями и петель с капсулой.

В поздних стадиях обычен склероз капилляров.

Морфогенез МН включает 5 стадий.

I стадия характеризуется практически нормальной гистологической картиной. Однако под электронным микроскопом видны немногочисленные мелкие субэпителиальные депозиты, рассеянные вдоль базальной мембраны — «шипы». Во II стадии происходит дальнейшее накопление депозитов. Капиллярная стенка неравномерна и утолщена. Отмечаются осмиофильные депозиты в большом количестве и на большинстве петель. «Шипы» обнаруживаются практически в каждой петле, имеется очаговое утолщение базальных мембран. III стадия: инкорпорация депозитов. Капиллярная стенка неравномерно утолщена. Большие депозиты погружены в глубь базальной мембраны. IV стадия: исчезновение депозитов. Базальная мембрана сохраняет неравномерность и утолщенность. Депозиты могут либо полностью отсутствовать, либо выявляться в виде отдельных отложений. При ЭМ внутри утолщенной мембраны видны пустоты, т. е. округлые полости в виде вакуолей без матрикса. V стадия: репарация. Базальная мембрана может выглядеть нормальной, на полутонких срезах видны отдельные ее утолщения. Иммунофлюоресцентное излучение выявляет отложение в капиллярах клубочков IgG, IgA, IgM и СЗ, а также фибрина. Расположение иммуноглобулинов обычно гранулярное, хотя встречаются варианты линейного отложения. Считается, что на долю мембранозных изменений приходится до 30% всех случаев НС у взрослых и около 10% у детей.

Лечение. Больные без НС с нормальной функцией почек, по единодушному мнению, не нуждаются в иммунодепрессивной терапии, так как риск развития ПН у них минимален и они не подвержены опасным проявлениям НС.

Эти бальные должны находиться под регулярным наблюдением для своевременного выявления повышения уровня АД, протеинурии, креатинина. При протеинурии более 1,5-2,0 г/сут показаны иАПФ как для снижения протеинурии, так и для замедления прогрессирования болезни, а при повышенном уровне холестерина — гиполипидемические препараты. Больным с НС и сохранной функцией почек рекомендуется адекватная симптоматическая терапия: диуретики, иАПФ — для снижения протеинурии и замедления прогрессирования, при необходимости — другие гипотензивные, гиполипидемические препараты, антикоагулянты для предупреждения тромботических осложнений (о последнем положении мнения не столь однозначны). Стероидная терапия утратила свое значение как основной метод лечения взрослых, страдающих МН. В последнее время пациентам с неблагоприятными прогностическими признаками или с ухудшающейся функцией почек рекомендуют назначать хлорамбуцил (0,15-0,2 мг/кг), чередуя его со стероидной пульс-терапией (1 г метилпреднизолона) в течение трех дней.В лечении МН используется циклоспорин-А (см. выше). Кратковременный прогноз при этом хороший, однако длительное применение препарата сопряжено с повышенным риском развития интерстициального фиброза, почечной недостаточности и других побочных эффектов. Применение циклоспорина-А остается альтернативным методом лечения МН.

Источник: https://ruslekar.com/publ/sovremennye_metody_diagnostiki_i_lechenija_nekotorykh_zabolevanij/membranoznaja_nefropatija/5-1-0-271

Мембранозная нефропатия: симптомы, лечение и клинические рекомендации

Мембранозная нефропатия

Мембранозная нефропатия является достаточно серьезным заболеванием почек. В случае его возникновения важно незамедлительно обратиться к специалисту и своевременно начать лечение. Иначе можно столкнуться с серьезными осложнениями.

Что это такое?

Данное заболевание представляет собой аутоиммунную патологию почек. Оно возникает вследствие оседания на стенках почечных капилляров иммунных комплексов. Это приводит к утолщению и дальнейшему расслоению базальных мембран и стенок сосудов.

Данное заболевание требует серьезного лечения, так как со временем может способствовать формированию почечной недостаточности. Особенно актуально это для пациентов мужского пола, у которых болезнь на самых ранних этапах сопровождается снижением скорости клубочковой фильтрации.

Этиология

В настоящее время конкретные причины развития данного заболевания неизвестны. При этом имеется целый список факторов, которые способны приводить к развитию мембранозной нефропатии. Основными среди них являются следующие:

  1. Наличие аутоиммунных заболеваний.
  2. Развитие опухолевых болезней.
  3. Инфекционная патология (в особенности вирусный гепатит В).
  4. Постоянный прием нестероидных противовоспалительных средств и каптоприла.

Наличие сразу двух и большего количества провоцирующих факторов увеличивает вероятность развития заболевания. Кроме этого, повышенный риск его возникновения имеется у лиц, чьи близкие родственники страдали от данной патологии. Таким людям рекомендуется чаще проходить периодические медицинские осмотры и сдавать общий анализ мочи.

Мембранозная нефропатия является аутоиммунным заболеванием. Таким образом, повреждения в почках появляются вследствие деятельности собственных иммунных клеток организма.

Сначала в субэпителиальном пространстве откладываются катионные антигены. Со временем они накапливаются и вызывают активацию комплемента.

В результате повреждается базальная мембрана сосудов, что приводит к потере белка и красных кровяных клеток вместе с мочой.

Симптоматика

При развитии данного заболевания пациента редко беспокоят какие бы то ни было серьезные клинические проявления. Это приводит к несвоевременному обращению за медицинской помощью и более тяжелому течению болезни.

Основными симптомами данной патологии являются:

  • отеки лица и лодыжек;
  • появление в моче белка;
  • повышение количества эритроцитов в моче (гематурия);
  • умеренная общая слабость;
  • периодические головокружения;
  • повышенная утомляемость;
  • тошнота;
  • повышение уровня артериального давления (вследствие нарушения деятельности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы почек).

Нередко данное заболевание становится случайной находкой в процессе проведения рутинного медицинского обследования.

Лечебные мероприятия

При развитии отеков лица, возникновении постоянной слабости (без видимой причины) следует обратиться к врачу. Это необходимо для начала своевременного лечения мембранозной нефропатии. На сегодняшний день комплекс терапевтических мероприятий при данном заболевании включает следующие препараты:

  • мочегонные препараты;
  • цитостатики;
  • антигипертензивные препараты (в случае увеличения уровня артериального давления вследствие нарушения работы почек);
  • гормональные средства;
  • иммуноглобулины;
  • антикоагулянты;
  • нестероидные противовоспалительные лекарственные препараты.

При соблюдении клинических рекомендаций мембранозная нефропатия обычно не беспокоит пациента. Исключением становятся ситуации, когда заболевание начиналось с достаточно серьезного снижения уровня клубочковой фильтрации. Особенно тяжело его переносят лица мужского пола.

В некоторых случаях данное заболевание способно приводить к выраженной почечной недостаточности. Это вынуждает направлять пациента на проведение гемодиализа. Данная форма лечения значительно осложняет жизнь пациента, так как ему придется посещать учреждение здравоохранения каждые 2-3 дня и оставаться в нем на протяжении 3-4 часо.

Причем аппаратура для проведения гемодиализа имеется только в крупных межрайонных, а также в специализированных медицинских центрах. Данное состояние подразумевает дальнейшее оформление пациента на группу инвалидности.

Без проведения гемодиализа пациенты с крайними формами почечной недостаточности обойтись не могут, так как из их организма не выводятся вредные вещества, выделяющиеся в кровь в процессе жизнедеятельности клеток.

Диеты

При мембранозной нефропатии рекомендации врача будут включать не только лекарственные препараты, но также и коррекцию рациона питания человека. При развитии данного заболевания следует отказаться от следующих продуктов:

  • пшеничный и ржаной хлеб;
  • поваренная соль (общее потребление не должно превышать 3 г в сутки);
  • жирные сорта рыбы, мяса, птицы;
  • мясные, грибные и рыбные бульоны;
  • копчености;
  • щавель;
  • маринованные и квашеные продукты;
  • чеснок;
  • бобовые;
  • шоколад;
  • кофе;
  • лук;
  • минеральная вода, содержащая натрий;
  • алкогольные напитки.

При соблюдении данной диеты мембранозная нефропатия будет протекать намного медленнее. Кроме этого, такой рацион поможет значительно снизить вероятность развития такой болезни, если человек не злоупотребляет данными продуктами еще до появления патологических изменений. Также рекомендуется избегать излишне калорийной пищи и формирование лишнего веса.

Меры профилактики

Данное заболевание имеет не до конца изученную этиологию, однако достоверно известно, что риск развития данной болезни куда меньше у лиц, которые не страдают другой почечной патологией. Именно поэтому важно:

  • не переохлаждаться;
  • своевременно проходить курсы лечения в случае развития острых заболеваний почек, чтобы не допускать перехода их в хроническую форму;
  • не злоупотреблять алкогольными напитками, копченостями, шоколадом, солью и другими продуктами, не рекомендуемыми при мембранозной нефропатии;
  • поддерживать достаточный уровень физических нагрузок и вести рациональный образ жизни.

Даже если заболевание не удастся предотвратить, его выраженность при соблюдении данных правил будет значительно ниже.

Источник: https://FB.ru/article/396450/membranoznaya-nefropatiya-simptomyi-lechenie-i-klinicheskie-rekomendatsii

Мембранозная нефропатия

Мембранозная нефропатия

Мембранозная нефропатия

Какая бы не была болезнь по сложности, ее лечение всегда будет актуальным, так как есть проявление заботы о сохранении здоровья и жизней миллионов людей.

Мембранозная нефропатия не есть исключением, и связанная отложением клубочков в базальной мембране, и увеличению ее толщины. В наше время причина такой болезни остается неизвестной, хотя в медицинских справочниках отмечается второстепенное влияние медикаментов, различных инфекций или болезней связанных с повреждением защитных реакций организма и рака.

Доктор Новиков
Добавить комментарий