Первая помощь при гемотрансфузионном шоке

Гемотрансфузионный шок — причины, признаки и методы оказания неотложной помощи

Первая помощь при гемотрансфузионном шоке

Гемотрансфузионный шок – достаточно редкое, но тяжелое осложнение, развивающееся при переливании крови и ее компонентов.

Наступает во время проведения процедуры или сразу после нее.

Требует немедленного проведения неотложной противошоковой терапии.

Подробно о данном состоянии читайте ниже.

Причины

  • несовместимость группы крови по системе АВО;
  • несовместимость по RH (резус) – фактору;
  • несовместимость по антигенам других серологических систем.

Возникает из-за нарушения правил переливания крови на каком-либо из этапов, неправильном определении группы крови и резус-фактора, ошибок при проведении теста на совместимость.

Особенности и изменения в органах

В основе всех патологических изменений лежит разрушение эритроцитов несовместимой крови донора в сосудистом русле реципиента, в результате чего в кровь поступает:

  • Свободный гемоглобин – в норме свободный гемоглобин находится внутри эритроцитов, непосредственное его содержание в кровяном русле незначительное (от 1 до 5%). Свободный гемоглобин связывается в крови гаптаглобином, образовавшийся комплекс разрушается в печени и селезенке и не поступает в почки. Выброс в кровь большого количества свободного гемоглобина приводит к гемоглобинурии, т.е. весь гемоглобин не способен связаться и начинает фильтроваться в почечных канальцах.
  • Активный тромбопластин – активатор свертывания крови и образования тромба (кровяного сгустка), в норме в крови не присутствует.
  • Внутриэритроцитарные факторы свертывания крови – также способствуют свертыванию.

Выход этих компонентов приводит к следующим нарушениям:

ДВС-синдром, или синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания – развивается в результате выхода в кровь активаторов свертывания.

Имеет несколько стадий:

  • гиперкоагуляция – в капиллярном русле образуются множественные микротромбы, которые закупоривают мелкие сосуды, итог – полиорганная недостаточность;
  • коагулопатия потребления – в эту стадию происходит потребление факторов свертывания на образование множественных тромбов. Параллельно активизируется антисвертывающая система крови;
  • гипокоагуляция – на третьей стадии кровь теряется способность свертываться (т.к. главный фактор свертывания – фибриноген – уже отсутствует), в результате чего появляются массивные кровотечения.

Кислородная недостаточность – свободный гемоглобин теряет связь с кислородом, в тканях и органах наступает гипоксия.

Нарушение микроциркуляции – в результате спазма мелких сосудов, который затем сменяется патологических расширением.

Гемоглобинурия и гемосидероз почек – развивается в результате выхода в кровь большого количества свободного гемоглобина, который фильтруясь в почечных канальцах, приводит к образованию гемосидерина (соляного гематина – продукта распада гемоглобина).

Гемосидероз в сочетании со спазмом сосудов приводит к нарушению процессе фильтрации в почках и накоплению в крови азотистых веществ и креатинина, так развивается острая почечная недостаточность.

Кроме того, нарушенная микроциркуляция и гипоксия приводят к нарушению работы многих органов и систем: печени, головного мозга, легких, эндокринной системы и др.

Симптомы и признаки

Первые признаки гемотрансфузионного шока могут появиться уже во время переливания крови или в первые несколько часов после манипуляции.

  • пациент возбужден, ведет себя беспокойно;
  • боли в области груди, ощущение стеснения за грудиной;
  • дыхание затруднено, появляется одышка;
  • цвет лица изменяется: чаще оно краснеет, но может быть бледным, цианотичным (синюшным) или с мраморным оттенком;
  • боли в пояснице – характерный симптом шока, свидетельствует о патологических изменениях в почках;
  • тахикардия – учащенный пульс;
  • снижение артериального давления;
  • иногда могут быть тошнота или рвота.

Через несколько часов симптомы стихают, пациент ощущает улучшение самочувствия. Но это период мнимого благополучия, после которого появляются следующие симптомы:

  • Иктеричность (желтушность) глазных склер, слизистых и кожных покровов (гемолитическая желтуха).
  • Повышение температуры тела.
  • Возобновление и усиление болевых ощущений.
  • Развивается почечная и печеночная недостаточность.

При переливании крови под наркозом признаками шока могут быть:

  • Падение артериального давления.
  • Усиление кровоточивости из операционной раны.
  • По мочевому катетеру поступает моча вишнево-черного цвета или цвета «мясных помоев», может быть олиго- или анурия (уменьшение количества мочи или ее отсутствие).
  • Изменение мочевыделения является проявлением нарастающей почечной недостаточности.

Течение патологии

Выделяют 3 степени гемотрансфузионного шока в зависимости от уровня снижения систолического артериального давления:

  1. до 90 мм ртутного столба;
  2. до 80-70 мм;
  3. ниже 70 мм. рт. ст.

Также различают периоды шока, характеризующиеся клинической картиной:

  • Собственно шок – первый период, в котором возникают гипотензия (падение артериального давления) и ДВС-синдром.
  • Период олигурии (анурии) – прогрессирует нарушение работы почек.
  • Стадия восстановления диуреза – восстановление фильтрующей функции почек. Наступает при своевременном оказании медицинской помощи.
  • Реконвалесценция (выздоровление) – восстановление работы свертывающей системы крови, нормализация показателей гемоглобина, эритроцитов и т. д.

Виды лечебных процедур

Все лечебные мероприятия при гемотрансфузионном шоке подразделяются на 3 этапа:

Неотложная противошоковая терапия – для восстановления нормального кровотока и предотвращения тяжелых последствий. В нее входит:

  • инфузионная терапия;
  • внутривенное введение противошоковых препаратов;
  • экстракорпоральные методы очистки крови (плазмаферез);
  • коррекция функции систем и органов;
  • коррекция показателей гемостаза (свертывания крови);
  • лечение ОПН.

Симптоматическая терапия – проводится после стабилизации состояния пациента в период восстановления (выздоровления).

Профилактические мероприятия – выявление причины развития шока и исключение в дальнейшем подобных ошибок, строгое соблюдение последовательности процедур переливания, проведения проб на совместимость и т. д.

Первая неотложная помощь

При появлении признаков гемотрансфузионного шока или соответствующих жалоб реципиента, необходимо срочно прекратить дальнейшее переливание крови, не вынимая при этом иглу из вены, т. к. противошоковые препараты будут вводиться внутривенно и нельзя терять время на новую катетеризацию вены.

Неотложная терапия включает:

Инфузионную терапию:

  • кровезамещающие растворы (реополиглюкин) – для стабилизации гемодинамики, нормализации ОЦК (объема циркулирующей крови);
  • щелочные препараты (4% раствор бикарбоната натрия) – для предотвращения образования гемосидерина в почках;
  • полиионные солевые растворы (трисоль, раствор Рингера-локка) – для удаления из крови свободного гемоглобина и сохранения фибриногена (т. е. для предотвращения 3 стадии ДВС-синдрома, в которой начинаются кровотечения).

Медикаментозную противошоковую терапию:

  • преднизолон – 90-120 мг;
  • эуфиллин – 2,4% раствор в дозировке 10 мл;
  • лазикс – 120 мг.

Это классическая триада для предотвращения шока, способствующая повышению давления, снятию спазма мелких сосудов и стимуляции работы почек. Все препараты вводятся внутривенно. Также применяют:

  • антигистаминные средства (димедрол и другие) – для расширения почечных артерий и восстановления по ним кровотока;
  • наркотические анальгетики (например, промедол) – для снятия сильного болевого синдрома.

Экстракорпоральный метод лечения – плазмаферез – проводится забор крови, очищение ее от свободного гемоглобина и продуктов распада фибриногена, затем возвращение крови в кровоток пациента.

Коррекцию функций систем и органов:

  • перевод пациента на ИВЛ (искусственную вентиляцию легких) в случае тяжелого состояния больного;
  • переливание отмытых эритроцитов – проводится при резком падении уровня гемоглобина (менее 60 г/л).

Коррекцию гемостаза:

  • гепаринотерапия – 50-70 ЕД/кг;
  • антиферментные препараты (контрикал) – предотвращает патологический фибринолиз, приводящий при шоке к кровотечениям.

Лечение острой почечной недостаточности:

  • гемодиализ и гемосорбция – процедуры очищения крови вне почек, проводятся при развитии олиго- или анурии и неэффективности предыдущих мероприятий.

Принципы и методы лечебных процедур

Основной принцип лечения гемотрансфузионного шока – это проведение экстренной интенсивной терапии. Важно начать лечение как можно раньше, только тогда можно надеяться на благоприятный исход.

Методы лечения принципиально различаются в зависимости от показателей диуреза:

  • Диурез сохранен и составляет более 30 мл/ч – проводится активная инфузионная терапия с большим объемом вливаемой жидкости и форсированный диурез, перед проведением которого обязательно предварительное введение бикарбоната натрия (для ощелачивания мочи и предотвращения образования солянокислого гематина);
  • Диурез менее 30 мл/ч (стадия олигоанурии) – строгое ограничение вводимой жидкости при инфузионной терапии. Проведение форсированного диуреза противопоказано. В этой стадии обычно применяют гемосорбцию и гемодиализ, т. к. выражена почечная недостаточность.

Здесь указаны только основные препараты, применяемые для лечения гемотрансфузионного шока, полный список необходимого лечения может назначить только квалифицированный врач в зависимости от конкретных нарушений в органах и тяжести состояния пациента.

Прогнозы

Прогноз пациента напрямую зависит от раннего оказания противошоковых мероприятий и полноты лечения. Проведение терапии в первые несколько часов (5-6 ч) заканчивается благоприятным исходом в 2/3 случаев, т. е. пациенты полностью выздоравливают.

У 1/3 больных остаются необратимые осложнения, перерастающие в хронические патологии систем и органов.

Чаще всего это бывает при развитии тяжелой почечной недостаточности, тромбозах жизненно важных сосудов (головного мозга, сердца).

При несвоевременном или неполноценном оказании неотложной помощи исход для пациента может быть летальным.

Переливание крови – очень важная и нужная процедура, которая лечит и спасает множество людей, но чтобы донорская кровь принесла пациенту пользу, а не вред, необходимо тщательно соблюдать все правила ее переливания.

Этим занимаются специально обученные люди, которые работают в отделения или станциях переливания крови. Они тщательно подбирают доноров, кровь после забора проходит все стадии подготовки, проверки на безопасность и т. д.

Переливание крови, также как и подготовка, процесс тщательно проверяемый, проводимый только обученными профессионалами. Именно благодаря работе этих людей сегодня это процесс достаточно безопасный, риск возникновения осложнений низкий, а количество спасенный людей очень большое.

на тему

Источник: http://neuro-logia.ru/zabolevaniya/simptomy-i-sindromy/rasstrojstva-soznaniya/gemotransfuzionnyj-shok.html

3. Гемотрансфузионный шок: клиника, профилактика, лечение

Первая помощь при гемотрансфузионном шоке

Гемотрансфузионныйшок возникает при переливании крови,эритроцитарной массы, несовместимыхпо групповой системе АВО. Проявляетсяво время или в ближайший час послегемотрансфузии в виде падения артериальногодавления, появления мочи темно-бурогоцвета и олигоанурии, озноба, болей вобласти поясницы, одышки, желтухи.

Причина– в большинстве случаев невыполнениеправил переливания крови на одном изэтапов. Патогенез: внутрисосудистоеразрушение эритроцитов донорской кровиприводит к выходу в кровь свободногогемоглобина, активного тромбопластина,что приводит к ДВС – синдрому, нарушениюмикроциркуляции, ЦНС, шоку.

Признакигемотрансфузионного шока:

1)возбуждениебольных;

2)болив груди;

3)болив пояснице.

Затемразвиваются:

4)бледностькожных покровов;

5)тахикардия;

6)холодныйпот;

7)стойкоепадение АД.

Вболее поздние сроки развиваются:

8)гемоглобинемия;

9)гемолитическаяжелтуха;

10)ОПН;

11)остраяпеченочная недостаточность.

Еслишок развивается во время операции, поднаркозом, то его признаками являются:

1)стойкоепадение АД,

2)повышеннаякровоточивость из операционной раны,

3)появлениемочи цвета “мясных помоев” (поэтомув случаях переливания крови во времяоперации обязательна катетеризациямочевого пузыря).

Гемотрансфузионныереакции и осложнения классифицируются:

I.Иммунные:

-несовместимость по АВО, Rh, HLA – гемолитическиереакции;

-фебрильные – HLA;

-анафилактические – IgA;

-аллергические – белки плазмы;

-синдром массивных гемотрансфузий.

II.Неиммунные:

-недоброкачественная кровь;

-инфицированная кровь;

-погрешности в технике переливания;

-состояние реципиента.

Клиническиесимптомы шока

Больнойпроявляет беспокойство, жалуется наболи и чувство стеснения за грудиной,боли в пояснице, мышцах, иногда озноб,наблюдается одышка, затруднение дыхания;лицо гиперемировано, иногда бледноеили цианотичное. Возможны тошнота,рвота, непроизвольные мочеиспусканиеи дефекация. Пульс частый, слабогонаполнения, артериальное давлениеснижается.

Клиникапод наркозом:

Припереливании несовместимой крови вовремя операции под наркозом проявленияшока чаще отсутствуют или слабо выражены.В таких случаях на несовместимостькрови указывают повышение или падениеартериального давления, цианоз кожногопокрова и видимых слизистых оболочек,повышенная, иногда значительно,кровоточивость тканей в операционнойране.

Обследование.Обязательное:

• Эритроциты,Hb, Ht, тромбоциты, фибриноген.

• Диурез.

• ЦВД.

• Свободныйгемоглобин плазмы и мочи.

• Калий,натрий плазмы.

• ПробаБакстера.

Привозможности:

• КЩСи газы крови.

• ЭКГ.

Перваяпомощь

• Прекратитьвведение препарата и заменить инфузионнуюсистему.

• Катетеризацияцентральной вены.

• Ингаляцияyвлажненного кислорода.

• Контрольдиуреза.

Лечение

Припоявлении признаков гемотрансфузионногошока необходимо сразу прекратитьпереливание крови, начать противошоковуютерапию – полиглюкин, наркотическиеанальгетики, гепарин, антигистаминныепрепараты, кортикостероидные гормоны.Затем необходимо проведение форсированногодиуреза, плазмафереза, по показаниям -гемодиализ, при анемии – переливаниеиндивидуально подобранных отмытыхэритроцитов.

Основныепрепараты:

1.В качестве сердечно–сосудистых средствприменяют строфантин, коргликон, принизком артериальном давлении -норадреналин, в качестве антигистаминныхсредств используют димедрол, супрастинили дипразин, вводят кортикостероиды(50-150 мг преднизолона или 250 мг гидрокортизона)с целью стимуляции сосудистой деятельностии замедления реакции антиген – антитело.

2.Для восстановления гемодинамики,микроциркуляции применяют кровезаменители;реополиглюкин, солевые растворы.

3.С целью выведения продуктов гемолизавводят гидрокарбонат или лактат натрия.

4.Для поддержания диуреза применяютгемодез, лазикс, маннитол.

5.Срочно проводят двустороннюю паранефральнуюновокаиновую блокаду для снятия спазмапочечных сосудов.

6.Больным дают для дыхания увлажненныйкислород, при дыхательной недостаточностипроводят искусственную вентиляциюлегких.

7.Неэффективность лекарственной терапииострой почечной недостаточности.Прогрессирование уремии служатпоказаниями для гемодиализа, гемосорбции.

1)Медикаментозная терапия

(диурезсохранен более 30 мл/ч):

• Инфузионнаятерапия в объеме 5000-6000 мл/4-6 ч.

с обязательнымвключением декстранов, бикарбоната Na4% – 600- 800 мл, маннитола 30 г, кристаллоидов,растворов глюкозы с параллельнойстимуляцией диуреза лазиксом дляподдержания темпа диуреза более 100 мл/ч.

Эта тактика продолжается до появлениясветлой мочи. Если необходимо проводитсягемотрансфузия в объеме кровопотери.Стимуляция диуреза начинается послепроведения ощелачивания мочи, иначепроисходит повреждение канальцевсолянокислым гематином.

•Мембраностабилизаторы:преднизолон до 600 мг, аскорбиноваякислота 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилатNa1000 мг, цитохром-С 30 мг, цито-мак 35 мг.

• Гепарин5000 ЕД в/в, затем 200-300 ЕД/кг в сутки подкожнос учетом противопоказаний!

•Антигистаминныепрепараты: димедрол 30 мг (супрастин 60мг, тавегил 6 мл).

• Ингибиторыпротеаз: трасилол 400 тыс. ЕД, контрикал100 тыс.ЕД.

• Дезагреганты:аспирин 200 мг/сутки, аспизол 500 мг/сут.,никотиновая кислота 30 мг, компламин 900мг, трентал 1000 мг/сут.

• Коррекцияостройкоагулопатии.

• В/вэуфиллин 960 мг, баралгин 30 мл, но-шпа 8мл.

2)Медикаментозная терапия (диурез менее30 мл/ч):

• Ограничениевведения жидкости до 600 мл + величинадиуреза. Вводится реополиглюкин 200 мли бикарбонат Na 4% 200 мл. Если необходимопроводится гемотрансфузия в объемекровопотери.

• Проведениегемосорбции или экстренного гемодиализадля удаления продуктов гемолиза.

•Мембраностабилизаторы:преднизолон до 300 мг, аскорбиноваякислота 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилатNa500 мг, эссенциале 10 мл, цитохром-С 10 мгцито-мак 35 мг.

• Гепарин5000 ЕД в/в, затем 200-300 ЕД/кг подкожно сучетом абсолютных противопоказаний.

•Антигистаминныепрепараты: димедрол 10-20 мг (супрастин20 мг, тавегил 2 мл).

• Дезагреганты:аспирин 200 мг/сут., аспизол 500 мг/сут.,никотиновая кислота 30 мг, компламин 300мг, трентал 300 мг, курантил 40 мг.

• Коррекцияостройкоагулопатии.

• В/вэуфиллин 960 мг, баралгин 30 мл, но-шпа 8мл.

Источник: https://studfile.net/preview/6460232/page:63/

Что делать при гемотрансфузионном шоке, его причины и признаки

Первая помощь при гемотрансфузионном шоке

Гемотрансфузионный шок (гемолитический) – осложнение, возникающее при переливании несовместимой полностью или по какому-либо показателю крови. Обычно оно возникает во время или в конце гемотрансфузии.

Какие изменения происходят в организме?

Это состояние характеризуется разрушением донорских эритроцитов в сосудах под влиянием антител, высвобождением гемоглобина, биогенных аминов, калия, тканевого тромбопластина. Из-за влияния большой концентрации этих веществ возникает:

  • сильный спазм сосудов, происходит их быстрый переход от сужения к расширению. Как следствие этого, возникает гипоксия, нарушение микроциркуляции крови, повышение ее вязкости, происходит увеличение проницаемости стенок сосудов.
  • Пониженное содержание кислорода и наличие кислых метаболитов приводит к нарушению работы систем организма, к их морфологическим изменениям. Происходит уменьшение Ph крови.
  • Процесс распада гемоглобина оказывает разрушительное воздействие на почечную функцию. В результате отложения в канальцах почек солянокислого гематина, а также спазма и возникновения сосудистой непроходимости, развивается острая почечная недостаточность. Это приводит к постепенному прекращению фильтрующей функции органа, росту в крови уровня креатинина и азотистых веществ.

Гемотрансфузионный шок отличается наличием тромбогеморрагического синдрома. Это нарушение провоцируют тромбопластины, проникшие в кровь из-за разрушения эритроцитов и активизирующие её свёртываемость.

При тромбогеморрагическом синдроме в мелких сосудах образуются тромбы, из-за которых повреждаются все органы и системы, особенно лёгкие, печень, эндокринные железы.

По каким причинам возникает шок?

Причины, по которым может произойти гемолитический шок:

  • ошибки врачей при проведении серологических проб (определении групп крови, её резус-принадлежности) – их несовместимость;
  • несоблюдение техники переливания крови, нарушенный режим хранения донорской крови, её недоброкачественность (наличие бактерий, гемолиз, несоответствующая температура).

Первая причина является наиболее распространённой — при несоответствии системе АВО (групп крови) или фактору Rh гемотрансфузионный шок возникает в 60% случаев.

Клиническая картина и симптомы гемолитического шока

Клиника гемотрансфузионного шока охватывает следующие признаки, проявляющиеся в начале этого состояния:

  • нарастание беспокойства;
  • возникновение кратковременного возбуждения;
  • болевой синдром, локализирующийся в грудной и поясничной области, а также в животе;
  • ощущение у пациента чувства озноба и холода;
  • учащённое и затруднённое дыхание;
  • посинение кожи и слизистой.

Болевой синдром в пояснице носит название симптома-«маркёра» или патогностического проявления, характерного для гемолитического шока. При таком состоянии происходят циркуляторные нарушения, характеризующиеся:

  • артериальной гипотензией;
  • появлением липкого холодного пота;
  • аритмией сердца с признаками острой сердечной недостаточности;
  • учащённым сердцебиением, сопровождающимся болью.

Состояние гемотрансфузионного шока характеризуется устойчивым гемолизом при распаде эритроцитов. Приобретение мочой бурого оттенка, высокого содержания белка (по анализам) – тоже является характерным симптомом. Также происходит нарушение процесса свёртываемости крови, клиника этого признака проявляется в обильной кровоточивости.

Редкими симптомами являются:

  • повышенная температура тела;
  • покраснение или, наоборот, бледнота кожных покровов на лице;
  • тошнота и рвота;
  • мраморность кожного покрова;
  • появление судорог;
  • недержание кала и мочи.

Симптомы при процедуре, проводимой под наркозом, могут как совсем не проявляться, так и выражаться в слабой мере. Внимательное наблюдение врачей за процедурой гемотрансфузии и неотложная помощь при возникновении такого осложнения – залог успешной его ликвидации.

Течение гемотрансфузионного шока

Тяжесть этого состояния прежде всего зависит от самочувствия больного перед гемотрансфузией и от объёма переливаемой крови. При его возникновении врач измеряет уровень артериального давления и определяет шоковую степень:

  • первая степень – уровень давления превышает 90 мм рт. ст.;
  • вторая степень – давление от 70 до 90 мм рт. ст.;
  • третья – уровень давления опускается ниже 70 мм рт. ст.

Клиника гемолитического шока также включает и его периоды. Если течение осложнения классическое, эти фазы сменяют друг друга. При тяжёлом протекании шока идёт быстрая смена симптомов, не все этапы можно чётко отследить. Проявлением самого гемотрансфузионного шока являются:

  • ДВС-синдром (или тромбогеморрагический синдром);
  • гипотония.

К периоду олигурии (уменьшения образуемой мочи) и анурии (прекращения поступления мочи в мочевой пузырь) относится:

  • развитие почечного блока – состояния, при котором затрудняется отток мочи;
  • возникновение признаков почечной недостаточности, прекращения функционирования почек.

Если неотложная помощь была оказана вовремя, наступает фаза, когда диурез восстанавливается и возобновляется способность почечных канальцев фильтровать мочу. Затем наступает реабилитационный период, при котором нормализуются показатели системы свёртывания, уровень гемоглобина, билирубина, эритроцитов.

Действия при оказании неотложной помощи

Алгоритм манипуляций при возникновении гемолитического шока:

  • при жалобах пациента или симптомах такого состояния врач должен прекратить процедуру переливания;
  • нужно произвести замену системы переливания;
  • требуется установка нового катетера;
  • обеспечение масочной подачи увлажнённого кислорода;
  • контроль объёма выделяемой мочи;
  • вызов лаборанта, срочное взятие анализа крови для определения количества эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокрита, фибриногена.

Выполнить следующие меры при возможности:

  • измерить центральное венозное давление;
  • провести анализ на содержание свободного гемоглобина в моче и плазме;
  • определить электролиты (калия, натрия) в плазме, а также кислотно-щелочной баланс;
  • сделать ЭКГ.

В отсутствии реагентов можно провести пробу Бакстера для определения несовместимости крови донора и реципиента. Она заключается в струйном введении больному до 75 мл крови, с последующим забором её (через 10 минут) из другой вены 10 мл. После этого пробирка закрывается, центрифугируется. Несовместимость можно определить, если плазма приобретает розовый цвет при норме – бесцветной жидкости.

Способы лечения

Лечение гемолитического шока и неотложная помощь подразумевают несколько видов процедур:

  1. Методы инфузионной терапии (вливания реополиглюкина, полиглюкина, желатиновых препаратов для стабилизации кровообращения и восстановления микроциркуляции). Лечение включает введение 4% содового раствора для возникновения щелочной реакции в моче, препятствующей образованию гемина.

    В зависимости от уровня центрального венозного давления выполняют переливание соответствующего объёма растворов полиионов, выводящих свободный гемоглобин и предупреждающих деградацию фибрина.

  2. Медикаментозные методы используются в качестве первой помощи. Они подразумевают применение классических препаратов при выведении из шокового состояния – преднизолона, эуфиллина, лазикса. Также используются противоаллергические медикаменты, например, тавегил, и наркотические анальгетики (промедол).
  3. Экстракорпоральный метод. Такое лечение подразумевает удаление из организма пациента свободного гемоглобина, токсинов и других продуктов, нарушающих функции систем организма. Используется плазмаферез.
  4. Корректирование функций систем и отдельных органов – применение медикаментов в зависимости от патологии.
  5. Корректирование системы свёртывания крови при почечной недостаточности – лечение для восстановления функционирования почек.

Профилактика гемолитического шока заключается в:

  • строгом соблюдении правил переливания крови;
  • правильном её хранении;
  • тщательном обследовании доноров;
  • правильном проведении серологических проб.

Профилактика является очень важным условием при проведении гемотрансфузий!

Гемотрансфузионный шок

Первая помощь при гемотрансфузионном шоке

Гемотрансфузионный шок – это одно из опаснейших осложнений переливания компонентов крови, выражающееся в разрушении эритроцитов с выбросом токсичных веществ в сосудистое русло больного.

Характеризуется психоэмоциональным возбуждением, болезненными ощущениями в поясничной области, тахикардией, падением артериального давления, желтухой. Диагностируется на основании клинической картины, ряда показателей общего анализа и биохимического состава крови, антиглобулинового теста.

Лечение предполагает немедленное прекращение гемотрансфузии и симптоматическую терапию: выведение продуктов распада эритроцитов, частичное или полное замещение функции органов-мишеней.

Гемотрансфузионный шок – крайнее проявление реакции несовместимости. Встречается редко (в 7% всех трансфузий крови), но доминирует в структуре осложнений переливания (от 50% до 61,5%). При этом летальность, по разным источникам, может достигать 71,2%.

Развивается непосредственно во время процедуры или в ближайшие 1-2 часа после ее окончания. Признаки шока, как правило, проявляются в течение 30-45 минут от начала гемотрансфузии.

В связи с опасностью развития шокового состояния и возникновения фатальных последствий переливание проводится исключительно в условиях стационара врачом-трансфузиологом или анестезиологом-реаниматологом, прошедшим специальное обучение.

Гемотрансфузионный шок

Считается, что главной причиной развития состояния является несовместимость крови донора и пациента. В связи с этим основными факторами риска являются нарушение правил гемотрансфузии, отсутствие достаточной квалификации у врача, проводящего переливание. Гемотрансфузионный шок развивается при:

  • Нecoвмecтимocти гpуппы кpoви пo cиcтeмe ABO. Встречается наиболее редко, т. к. стандарты оказания медицинской помощи строго регламентированы и предполагают минимум трехкратное определение группы крови реципиента и двукратное – донора. Несовместимость может возникать при явлении «кровяной химеры» (одновременном наличии у человека антигенов двух разных групп).
  • Нecoвмecтимocти peзуc–фaктopа (Rh). Характерна для пациентов со слабоположительным резусом, поскольку они обладают меньшим числом антигенов по сравнению с лицами, имеющими выражено положительный фактор. В случаях сомнительного Rh-фактора рекомендована трактовка резуса как не содержащего антигенов и гемотрансфузия Rh-отрицательной крови.
  • Нecoвмecтимocти дpугиx aнтигeнов. Известно не менее 500 антигенов крови, формирующих 40 cepoлoгичecкиx систем. Часто встречается нарушение совместимости по системе Келл, реже – Даффи, Левис и Кидд или по причине наличия неопределяемых редких тромбоцитарных антигенов, что также может привести к гемотрансфузионному шоку. Решающим в определении совместимости служит трехкратное проведение биологической пробы.

Шоковые явления могут развиться после переливания инфицированной среды в случае нарушения герметичности гемакона, ненадлежащего его хранения или несоблюдения срока карантина плазмы. В литературе описана потенциальная возможность развития гемотрансфузионного осложнения при тяжелой форме иных аллергических реакций, системных заболеваний, при переливании несовместимых компонентов в анамнезе.

В основе патогенетического механизма гемотрансфузионного шока лежит второй тип аллергических реакций – цитотоксический. Эти реакции отличаются быстрым выбросом гистамина, высокой скоростью развития (иногда в течение несколько минут).

При поступлении в кровоток пациента несовместимых компонентов объемом 0,01% и более от ОЦК начинается гемолиз (разрушение перелитых эритроцитов) в сосудах реципиента. При этом в кровь выбрасываются биологически активные вещества.

Значимыми являются несвязанный гемоглобин, активный тромбопластин и внутриэритроцитарные факторы свертывания.

В результате выброса гемоглобина формируется его дефицит как переносчика кислорода, он проходит через почечный барьер, повреждая почку ‒ появляется гематурия. Все факторы вызывают спазм, а затем расширение мелких сосудов.

Во время сужения просвета капилляров развивается гемосидероз – опасный процесс, приводящий к острому почечному повреждению вследствие нарушения фильтрации. При высоком выбросе факторов свертывания высока вероятность ДВС–синдрома.

Существенно увеличивается проницаемость сосудистого эндотелия: жидкая часть крови покидает русло, сгущение обеспечивает рост концентрации электролитов. В результате повышения концентрации кислотных остатков нарастает ацидоз.

Нарушения микроциркуляции, перераспределение жидкости между сосудами и интерстицием, гипоксия приводят к синдрому полиорганной недостаточности – поражаются печень, почки, легкие, эндокринная и сердечно-сосудистая системы. Совокупность нарушений влечет за собой критическое снижению артериального давления. Гемотрансфузионный шок относится к шокам перераспределения.

Bыдeляют три cтeпeни гемотрансфузионного шoкa в зaвиcимocти oт уpoвня cнижeния cиcтoличecкoгo apтepиaльнoгo дaвлeния: I степень – АД падает дo 90 мм рт. ст.; II – до 70 мм рт. ст.; III – ниже 70 мм рт. ст. Более показательны периоды развития шoкa, отличительными особенностями которых является развернутая клиническая картина и поражение органов–мишеней:

  • Период шока. Начинается с перераспределения жидкости и нарушений микроциркуляции. Основной клинический аспект – падение артериального давления. Часто возникает ДВС–синдром. Ведущими становятся проявления со стороны сердечно-сосудистой системы. Продолжается от нескольких минут до 24 часов.
  • Пepиoд oлигурии/анурии. Характеризуется дальнейшим поражением почек, нарушением их фильтрационной способности, снижением реабсорбции. При искусственном отведении мочи наблюдается гематурия, кровоточивость уретры. Симптомы шока становятся смазанными. В случае неадекватного лечения требуются возрастающие дозы симпатомиметиков.
  • Период восстановления. Наступает при своевременном старте терапии. Фильтрационная функция почек улучшается. При затяжном втором периоде шока повреждение почки необратимо, на это будет указывать протеинурия и снижение альбумина в плазме.
  • Peкoнвaлecцeнция (выздopoвлeниe). Период нормализации деятельности всех систем, функциональные дефекты полностью регрессируют, анатомические ‒ компенсированы. Происходит полное восстановление свертывания, сосудистого барьера, баланса электролитов. Продолжительность 4-6 месяцев. По завершении этапа можно судить о хроническом поражении органов.

Клинические проявления наблюдаются уже во время гемотрансфузии, но могут протекать стерто и оставаться незамеченными на фоне тяжести основного заболевания.

Более чем у 70% больных наблюдаются психическое возбуждение, неясное беспокойство; гиперемия лица на фоне общей бледности, цианоза или мраморности; давящие, стесняющие дыхание боли в груди; одышка, ощущение нехватки воздуха; тахикардия.

Редко встречается тошнота или рвота. Характерным неблагоприятным признаком является боль в пояснице, указывающая на поражение почек.

При молниеносном течении шока пациент в течение нескольких минут может погибнуть от критического падения артериального давления, рефрактерного к симпатомиметическим средствам.

Если развитие шока постепенное, у больных наступает временное мнимое улучшение. В дальнейшем клиника нарастает: повышается температура тела, появляется желтушность слизистых и кожных покровов, усиливаются болевые ощущения.

Со временем при большом объеме гемотрансфузии появляются отеки и гематурия.

При возникновении гемотрансфузионного осложнения во время наркоза картина всегда стертая, многие симптомы отсутствуют.

Пациент в коме или под общей анестезией не может выразить беспокойство, поэтому своевременное выявление жизнеугрожающего состояния полностью ложится на трансфузиолога и анестезиолога.

При отсутствии сознания ведущими признаками становятся появление мочи цвета «мясных помоев», скачок температуры, падение давления, цианоз и повышенная кровоточивость операционной раны.

В числе главных осложнений шока ‒ полиорганная недостаточность и острая почечная недостаточность. При неэффективности лечения острый процесс хронизируется и приводит к инвалидизации пациента. Большой объем гемотрансфузии и поздняя диагностика вызывают накопление критической концентрации электролитов.

Гиперкалиемия вызывает рефрактерные жизнеугрожающие аритмии. Вслед за повреждением миокарда и почек при гемотрансфузионном шоке нарушается кровоснабжение всех органов и тканей. Развивается респираторная дисфункция. Легкие не могут выполнять выделительную функцию и выводить из организма токсины, усугубляя интоксикацию и ишемию.

Формируется порочный круг и полиорганная недостаточность.

Главным диагностическим критерием гемотрансфузионного шока является связь гемотрансфузии с симптомами. Клиническая картина позволяет заподозрить развитие шока и дифференцировать его от ряда других осложнений переливания. При появлении типичных симптомов проводят лабораторную диагностику, консультацию гематолога и трансфузиолога. Обязательными тестами являются:

  • Общий и биохимический анализы крови. У пациентов с трансфузией несовместимой крови прогрессирует гипохромная анемия, снижено число тромбоцитов, в плазме появляется свободный гемоглобин, определяется гемолиз. Через 12–18 часов повышаются трансаминазы, мочевина, креатинин, калий и натрий. Газовый анализ и КЩС крови позволяют оценить эффективность оксигенации, функцию легких, возможности организма по компенсации ацидоза и гиперкалиемии.
  • Исследование гемостаза. Коагулограмма характерна для ДВС-синдрома. Стадия гиперкоагуляции сменяется истощением свертывающих компонентов, вплоть до полного отсутствия. У пожилых пациентов, принимающих варфарин, целесообразна тромбоэластограмма. На основании данных решается вопрос о необходимости применения коагулянтов, переливания плазмы и плазменных факторов, тромбоцитарной массы.
  • Антиглобулиновые тесты. Являются стандартом обследования пациентов с осложнениями гемотрансфузии и дифференциальной диагностики. Основной из них – проба Кумбса. Положительный результат означает присутствие Ат к резус-фактору и специфических антител-глобулинов, фиксирующихся на эритроцитах. Проба Бакстера позволяет с высокой вероятностью заподозрить верный диагноз и начать интенсивную терапию до готовности других лабораторных данных.
  • Исследования мочи. Олигурия или анурия свидетельствуют о поражении почек. В моче появляется свободный гемоглобин, макрогематурия, белок. Пограничным показателем для перевода пациента в реанимацию является снижение суточного диуреза до 500 мл.

В условиях отделения реанимации мониторинг ЭКГ осуществляется каждый час до купирования острого состояния. Дифференциальную диагностику проводят с острым почечным повреждением другой этиологии и синдромом массивных гемотрансфузий.

В первом случае ключевую роль играет гемотрансфузия и время развития шока, во втором – проба Кумбса и объем перелитой среды. Синдром массивной гемотрансфузии и шок имеют сходные патогенез и принципы терапии, не требуют дифференциации в первые сутки лечения.

Нередко эти диагнозы устанавливаются ретроспективно.

При подозрении на несовместимость следует немедленно остановить гемотрансфузию и начать инфузионную терапию. Лечение проводится в ОРИТ под контролем реаниматолога и с участием трансфузиолога.

Основные мероприятия направлены на ускоренное выведение токсических веществ, поддержание гомеостаза, в случае необходимости – протезирование витальных функций. Обязательна катетеризация центральной вены.

Медикаментозная терапия включает:

  • Препараты для повышения АД. С целью поддержания давления и насосной функции миокарда применяют симпатомиметики (адреналин, норадреналин, дофамин). Инфузионная терапия восполняет объем в сосудистом русле, обеспечивает достаточный сердечный выброс. Обязательно использование кристаллоидов совместно с коллоидами для уменьшения эффекта обратного оттока.
  • Противошоковые препараты. Антигистаминные средства и глюкокортикостероиды уменьшают отечность и перераспределение жидкости. Хлорид кальция способен снижать проницаемость сосудистой стенки. НПВП уменьшают болевые ощущения и отек тканей, стабилизируют эндотелий. При их неэффективности, выраженном беспокойстве больного применяют наркотические анальгетики.
  • Коррекцию свертывающей системы. С целью уменьшения тромбообразования в периоде гиперкоагуляции и нивелирования последствий изменения микроциркуляции применяют дезагреганты. Для улучшения реологических свойств крови показаны антиоксиданты. Антикоагулянты, тромбомасса и плазма используются в зависимости от стадии ДВС–синдрома под контролем коагулограммы.
  • Форсированный диурез. Предполагает введение диуретиков в сочетании с большим объемом инфузии. Стимуляция диуреза способствует ускоренному выведению из организма продуктов распада. Вовремя начатый форсированный диурез при малом объеме перелитых несовместимых компонентов уменьшает тяжесть поражения почек. В условиях шока необходимо строго вести учет водного баланса во избежание отека легких и головного мозга.

Заместительная терапия проводится строго по показаниям. Плазмаферез эффективен исключительно на первой стадии шока, когда выведение комплексов антиген–антитело может быть достаточным для протекции почек.

Гемодиализ используется для элиминации токсинов, коррекции электролитного состава при выраженной дисфункции почек.

Превентивная защита других органов-мишеней заключается в своевременной оксигенотерапии ‒ от инсуфляции кислорода до искусственной вентиляции легких, снижении энергетических потребностей органов (медикаментозная кома) и симптоматической терапии.

Прогноз гемотрансфузионного шока неблагоприятный. Инвалидизация, хроническое почечное повреждение встречаются у более 90% выживших пациентов.

Однако современные методы заместительной почечной терапии дают многим пациентам шанс на достойное качество жизни. При своевременной интенсивной терапии возможно компенсированное течение ХПН на протяжении многих лет.

Может потребоваться трансплантация почки для увеличения продолжительности жизни.

Профилактика заключается в строгом соблюдении установленных правил переливания, четком выставлении абсолютных и относительных показаний к гемотрансфузии, определении минимально достаточного объема компонентов крови. Крайне важно проявлять внимание при определении совместимости, тщательно собирать анамнез. Особую роль играет биологическая проба на совместимость, визуальная оценка гемаконов.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/urgent/hemotransfusion-shock

Гемотрансфузионный шок: причины, признаки и симптомы, диагностика и лечение, в том числе неотложная помощь, профилактика

Первая помощь при гемотрансфузионном шоке

Гемотрансфузионный шок может развиться непосредственно при переливании крови или в течение часа после окончания процедуры. Важно вовремя диагностировать опасное состояние и как можно скорее оказать медицинскую помощь.

Механизм развития гемотрансфузионного шока

Гемотрансфузионным шоком называют состояние организма, возникающее в ответ на ошибки, которые были допущены при переливании крови.

При несоблюдении правил переливания происходит разрушение эритроцитов

При добавлении в организм несовместимой крови агглютинины реципиента (получателя) разрушают эритроциты донора, что приводит к появлению свободного гемоглобина.

В результате нарушается кровоток и наблюдается ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание), что вызывает кислородное голодание и сбои в функционировании всех органов.

Развивается шок, требующий незамедлительной медицинской помощи.

О совместимости групп крови: https://krasnayakrov.ru/donorstvo/perelivanie-krovi-sovmestimost-grupp.html

Диагностика

Обязательно проводят инструментальные и лабораторные исследования:

  1. Флеботонометрию — с помощью флеботонометра измеряют давление, которое оказывает венозная кровь в правом предсердии.
  2. Колориметрию — определяют содержание свободного гемоглобина в плазме по интенсивности окраски раствора.
  3. Метод подсчёта Горяева — в камеру определённого объёма помещают кровь и с помощью микроскопа подсчитывают количество эритроцитов и тромбоцитов, после чего производят перерасчёт на 1 микролитр.
  4. Гравиметрический метод по Рутбергу — фибрин, образовавшийся после свёртывания плазмы, высушивают и взвешивают, чтобы выяснить концентрацию фибриногена в крови.
  5. Центрифугирование крови — после строго определённого количества оборотов центрифуги с помощью специальной шкалы вычисляют гематокрит — отношение форменных элементов крови к плазме.
  6. Определение диуреза — подсчитывают количество мочи, которое вырабатывается за определённый временной промежуток.

При необходимости измеряют кислотно-щелочное состояние крови и содержание в ней газов, делают электрокардиограмму.

Лечение

Противошоковая терапия направлена на устранение симптоматики, восстановление и поддержание нормального функционирования организма, ликвидацию последствий, предупреждение дальнейшего развития патологического процесса.

Лечение состоит из нескольких этапов:

  • предоставление неотложной помощи;
  • инфузионная терапия;
  • очистка крови;
  • стабилизация состояния.

Неотложная помощь: алгоритм действий

При появлении первых признаков шока необходимо:

  • прекратить гемотрансфузию, чтобы предотвратить дальнейшие осложнения;
  • произвести замену инфузионной системы для проведения противошоковой терапии;
  • измерить артериальное давление и посчитать пульс;
  • обеспечить приток свежего воздуха для предупреждения гипоксии;
  • сделать двустороннюю новокаиновую блокаду, чтобы снять спазмы сосудов почек;
  • провести ингаляцию увлажнённым кислородом;
  • установить катетер на мочевой пузырь, чтобы проконтролировать функционирование почек и собрать мочу для анализа;
  • при необходимости провести форсированный диурез — ускорить мочеобразование при помощи диуретиков.

После окончания противошоковой терапии повторно измеряют артериальное давление и пульс, чтобы определить эффективность лечения.

Инфузионная терапия

Для восстановления циркуляции крови делают инфузию кровезамещающих растворов (Реополиглюкина, Полиглюкина, Альбумина, желатиновых препаратов) и растворов глюкозы, бикарбоната или лактата натрия.

Для стабилизации диуреза и выведения продуктов распада капельно вводят диуретики (Гемодез, Маннитол).

Чтобы восстановить кровоток, в систему вводят кровезамещающие растворы

Медикаментозная терапия

Традиционными лекарствами, способствующими выведению организма из шокового состояния, являются Эуфиллин, Преднизолон и Лазикс.

Также назначают:

  • наркотические анальгетики (Промедол);
  • антигистаминные средства (Димедрол, Супрастин, Тавегил, Дипразин);
  • кортикостероидные гормональные препараты (Гидрокортизон);
  • дезагреганты (Компламин, Курантил, Трентал, Аспирин, Аспизол, никотиновую кислоту);
  • гепарин;
  • сердечно-сосудистые лекарства (Коргликон, Строфантин).

Классическая триада для лечения гемотрансфузионного шока — галерея

Лазикс Преднизолон Эуфиллин

Очистка крови

Для удаления из организма токсических веществ и свободного гемоглобина применяют плазмаферез. При этом изымают частями кровь, очищают её и возвращают обратно в кровоток.

Стабилизация организма

После устранения возникших нарушений необходимо стабилизировать работоспособность организма:

  • если диагностирована гиповентиляция лёгких, то делают искусственную вентиляцию;
  • в случае обнаружения острой почечной недостаточности корректируют водно-электролитный баланс, подключают «искусственную почку»;
  • при анемии вводят отмытые эритроциты, подобранные в индивидуальном порядке;
  • если наблюдается прогрессирование уремии, то проводят очищение крови при помощи гемодиализа или гемосорбции.

Что такое биологическая проба при переливании и зачем нужна эта проверка: https://krasnayakrov.ru/donorstvo/proba-pri-perelivanii.html

Профилактика

Чтобы не допустить развития гемотрансфузионного шока, необходимо:

  • строго соблюдать правила трансфузии;
  • придерживаться асептики и антисептики при заготовке и хранении препаратов крови;
  • тщательно обследовать доноров и отстранять их от сдачи крови при выявлении инфекции.

В случае развития гемотрансфузионного шока следует немедленно принять меры по оказанию неотложной помощи. От своевременного проведения противошоковой терапии и восстановительных мероприятий зависят здоровье и жизнь пациента.

  • Наталья Чуб
  • Распечатать

Источник: https://krasnayakrov.ru/organizm-cheloveka/gemotransfuzionnyiy-shok-osobennosti-patologicheskogo-sostoyaniya.html

Доктор Новиков
Добавить комментарий