Постановка подключичного катетера

Катетеризация центральных вен

Постановка подключичного катетера

Просто о катетеризации центральных вен.

Пункции и катетеризации вен, в частности центральных, относятся к широко распространенным манипуляциям в практической медицине. Опыт свидетельствует, что эта манипуляция не является достаточно безопасной. Поэтому чрезвычайно важно знание топографической анатомии подключичной вены, техники выполнения этой манипуляции.

За один год в мире устанавливается более 15 миллионов центральных венозных катетеров. Среди доступных для пункции венозных притоков наиболее часто катетеризируют подключичную вену.

Историческая справка.

Впервые пункция подключичной вены была осуществлена в 1952 году Aubaniac. Им была описана методика пункции из подключичного доступа. Wilson et al. в 1962 году применили подключичный доступ для катетеризации подключичной вены, а через нее – и верхней полой вены.

С этого времени чрескожная катетеризация подключичной вены стала широко использоваться для диагностических исследований и лечения. Yoffa в 1965 году внедрил в клиническую практику надключичный доступ для введения катетера в центральные вены через подключичную вену.

В дальнейшем были предложены различные модификации надключичного и подключичного доступов в целях повышения вероятности успешной катетеризации и уменьшения риска осложнений.

Таким образом, в настоящее время подключичная вена считается удобным сосудом для центральной венозной катетеризации.

Пункционная катетеризация центральных сосудов — это врачебная манипуляция. Пунктироваться могут подключичная вена, яремная и бедренная вены, как слева, так и справа.

Центральный венозный катетер может функционировать и быть неинфицированным в течение многих недель.

Это достигается путём строго соблюдения правил ухода за катетером, включая соблюдение правил асептики во время его установки, предосторожности при выполнении инфузии и инъекций.

Общий вид набора для катетеризации центральных вен:

Показания и противопоказания

Выделяют следующие показания для катетеризации центральных вен:

  • Сложные операции с возможной массивной кровопотерей
  • Операции на открытом сердце с АИК и вообще на сердце
  • Необходимость интенсивной терапии
  • Парентеральное (внутривенное) питание
  • Возможность измерения ЦВД (центрального венозного давления)
  • Возможность многократного взятия проб крови для контроля
  • Введение электростимулятора сердца
  • Рентгено – контрастные исследование сердца
  • Зондирование полостей сердца

Противопоказания

Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:

  • Нарушение свертываемости крови
  • Воспалительные в месте пункции
  • Травма ключиц
  • Двухсторонний пнемоторакс и некоторые другие

Однако, нужно понимать, что противопоказания являются относительными, т.к. если катетер необходимо поставить по жизненным показаниям, то это будет сделано при любых обстоятельствах, т.к. для спасения жизни ребенка в экстренной ситуации нужен венозный доступ.

Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:

  • Через периферические вены верхней конечности, чаще локтевого сгиба. Преимущество в данном случае является простота исполнения, катетер проводится до устья верхней полой вены. Недостаток, что катетер может стоять не более двух – трех дне
  • Через подключичную вену справа или слева
  • Через внутреннюю яремную вену так же справа или слева

Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:

  • Иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 – 12 см
  • Далее игла убирается, по проводнику проводится катетер
  • После этого проводник убирается, катетер фиксируют к коже пластырем

При длительном нахождении катетера могут возникнуть следующие осложнения:

  • тромбирование вены
  • тромбирование катетера
  • тромбо- и воздушная эмболии
  • инфекционные осложнения (5 — 40%), такие как нагноение, сепсис (общее воспаление) и т.д

Именно поэтому катетеризация центральных вен требует тщательного соблюдения правил ухода и наблюдения за катетером:

  • Перед всеми манипуляциями следует вымыть руки, высушить и обработать их 70% спиртом, надеть стерильные резиновые перчатки.Кожа вокруг катетера ежедневно осматривается и обрабатывается 70% спиртом и 2% раствором йода или 1% раствором бриллиантового зеленого.
  • Повязка меняется ежедневно и по мере загрязнения.
  • После окончания инфузионной терапии необходимо поставить гепариновый замок (специальное разведение геаприна).
  • Запрещаются перегибы катетера, наложение на катетер непредусмотренных конструкцией зажимов, попадание воздуха в катетер.
  • В случае выявления проблем, связанных с катетером: боль, отёчность руки, промокание повязки кровью, экссудатом или инфузионной средой, повышение температуры, изломы катетера, — немедленно сообщить лечащему врачу.
  • Катетер удаляется лечащим врачом или сотрудниками анестезиологической службы с последующей отметкой в истории болезни.
  • Запрещается покидать территорию больницы с катетером! В случае направления в другое лечебное учреждение больной должен быть сопровождаем медработником; в выписном эпикризе делается отметка о наличии у пациента подключичного катетера.

Общий вид больного:

Источник: http://nczd.ru/kateterizacija-centralnyh-ven/

Когда ставится катетер подключичной вены

Постановка подключичного катетера

Катетер подключичный — тонкая трубка, изготовленная из полиэтилена, которая имеет закрытый конец. Прибор оснащен раструбом и 2 боковыми отверстиями. Катетер устанавливается для непрерывного доступа в кровоток пациента. Пункцию чаще всего делают в правую подключичную вену или верхнюю яремную.

Виды подключичных катетеров

Существует 3 типа катетеров:

  1. Нетуннелируемый.
  2. Туннелируемый.
  3. Имплантируемые порт-катетеры.

Первый вид прибора устанавливается напрямую через кожу и стенку вены, фиксируется аппарат в месте его ввода. Специалисты чаще всего устанавливают катетер Квинтона. Устройство применяется для проведения хронического диализа в тех случаях, когда невозможен периферический внутривенный доступ.

Туннелируемый катетер проводится под кожей на 7 см в специально сформированный медицинским работником туннель. Прибор второго типа вводится сначала в периферическую вену, затем направляется в верхнюю полую. Самые распространенные устройства этого вида: Хикман, Биометрикс, Грошонг.

При необходимости длительного лечения имплантируется катетер подключичный, синтез прибора проводится под кожу полностью. Устройства этого вида имеют резервуар, который заполняется необходимым лекарством. Заполненный катетер вшивается под кожу, после чего препарат выделяется в кровоток.

Показания и противопоказания к установке

Катетеризация подключичной вены (КПВ) назначается пациентам при:

  • зондировании полостей сердца;
  • хирургических вмешательствах, которые могут стать причиной кровопотери;
  • парентеральном питании;
  • химиотерапии;
  • восстановлении баланса жидкости в организме;
  • рентгено-контрастных исследованиях сердца;
  • необходимости интенсивной терапии;
  • введении электростимулятора сердца.

Катетеризация проводится при необходимости хирургического вмешательства на открытом сердце с АИК, регулярного измерения центрального венозного давления, многократном взятии проб крови. Инструмент нельзя устанавливать при нарушении свертываемости крови, двустороннем пневмотораксе, травме ключиц, сепсисе, гнойной инфекции в подключичной области.

Правила катетеризации подключичной вены

Катетеры подключичные ставятся через периферическую либо подключичную яремную вену на правой либо левой верхней конечности. Вена выбирается исходя из анатомических особенностей пациента — ее диаметр для взрослого человека должен быть не менее 25 мм и не более 40 мм.

Перед проведением установки катетера пациента укладывают на спину в положение Тренделенбурга. Голова больного должна быть повернута в противоположную сторону от места прокола, руки вытянуты вдоль тела. Кисть свободной верхней конечности кладется под ягодицы ладонью вверх.

Процедура проводится под местной анестезией в условиях полной стерильности. Алгоритм постановки устройства выглядит следующим образом:

  1. Вначале специалист с помощью шприца на 10 мл, в который предварительно набран новокаин, прокалывает кожу и вводит лекарство.
  2. Игла вводится между первым ребром и ключицей на глубину 2-4 см. Во время процедуры поршень шприца вытягивается на себя — эта манипуляция помогает промыть просвет иглы. Если все сделано правильно, то в шприце появится темная венозная кровь.
  3. После появления венозной крови шприц отсоединяется от иглы, для предотвращения закупорки сосудов канюля закрывается пальцем.
  4. Через иглу по направлению к сердцу вводится проводник.
  5. Игла извлекается, отверстие проводника расширяется с помощью скальпеля.
  6. В расширенное отверстие вводится катетер.

Устройство фиксируется узловыми швами, на место прокола накладывается марлевая повязка.

В зависимости от индивидуальных особенностей топографической анатомии пациента медицинский работник может отступить от основных правил установки катетера.

Во время пункции главное — не допустить перемещения устройства во внутреннюю яремную вену. Избежать этого поможет применение ультразвукового аппарата, который позволит наблюдать за проводником устройства в просвете.

Катетеризация порт-систем проводится в операционных блоках с помощью электронно-оптического преобразователя. За 40 минут до процедуры пациенту вводится препарат, который обеспечивает седативный эффект и снижает секрецию дыхательных путей. Для пункции используется специальный комплект предметов, который включает в себя:

  • ножницы Купера;
  • скальпель;
  • туннелер;
  • 2 вида зажимов.

В набор необходимых инструментов также входят анатомический и хирургический пинцеты.

Перед началом операции вводится эндотрахеальный наркоз, затем для предотвращения воздушной эмболии и увеличения диаметра вены пациенту наносится ультразвуковая разметка. После всех манипуляций производится установка порт-системы. Прибор фиксируется лигатурой, что позволяет избежать перегиба системы.

После операции пациенту назначается холод и антибактериальная терапия. Курс приема лекарств — 7 дней, выбор препаратов зависит от общего состояния человека. Кожные швы снимаются спустя 10 дней.

Продолжительность использования и методы ухода (кратко)

Срок службы прибора зависит от метода катетеризации подключичной вены. Если устройство было введено через периферические вены, то стоять оно может не более 2-3 дней. Если нужна длительная терапия, то пациенту ставится имплантационная порт-система, которая может находиться под кожей от нескольких месяцев до года.

Уход за подключичным катетером выполняется ежедневно. Место пункции необходимо регулярно проверять на наличие синяков и/или воспаления. Перед введением лекарств нужно проверять свободный ток крови к устройству. После введения препарата устройство промывается физраствором с добавлением антикоагулянта.

Обработка устройства проводится для предотвращения закупорки, которая возникает из-за осадков лекарств. Вместо физраствора аппарат можно промыть смесью из 0,02 мл гепарина и 1 мл хлорида натрия.

Процедура проводится до и после каждого использования катетера. Для промывания порт-системы используется 0,9% раствор натрия хлорида.

Правила чистки порт-системы такие же, как и для остальных устройств.

Техника извлечения инструмента

Удаление катетера проводится в перевязочных кабинетах без анестезии. Место, из которого будет извлекаться устройство, обрабатывается антисептическим раствором.

Затем пациент делает вдох и в этот момент медицинский работник пальцами одной руки придерживает кожный покров около катетера, а другой достает прибор. После процедуры на 5-7 минут на рану накладывается бинт, смоченный антисептиком.

Пациенту назначается холод и постельный режим на 30 минут. После извлечения катетера его кончик отправляют на бактериологическое исследование.

Возможные осложнения

Во время катетеризации подключичной вены велика вероятность прокола артерии. Проколотое место нужно зажать пальцем и не убирать его с вены в течение 5 минут — это поможет избежать сильной кровопотери.

Катетеризация может привести к возникновению пневмоторакса, воздушной эмболии, нарушению сердечного ритма.

Неправильное проведение пункции нередко вызывает тромбоз полой вены, перфорацию сосудов, флебит, гемоторакс.

Источник: https://oVakcine.ru/kapelnitsa/kogda-stavitsya-kateter-podklyuchichnoj-veny

Техника катетеризации подключичной вены по сельдингеру

Постановка подключичного катетера

ПОКАЗАНИЯМИ к катетеризации могут быть:

• недоступность периферических вен для инфузионной терапии;

• длительные операции с большой кровопотерей;

• необходимость инфузионной терапии в большом объеме;

• необходимость парентерального питания, включающая в себя переливание концентрированных, гипертонических растворов;

• потребность в диагностических и контрольных исследованиях измерение ЦВД (центрального венозного давления).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ к кате-теризации ПВ являются:

• синдром верхней полой вены:

• синдром Педжета-Шретера ( острый тромбоз подключичной вены);

• резкие нарушения свертывающейся системы крови в сторону гипокоагуляции;

• локальные воспалительные процессы в местах катетеризации вен;

• выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких;

• двусторонний пневмоторакс;

• травма области ключицы.

При неудачных КПВ или её невозможности, используется для катетеризации внутренние и наружные яремные или бедренные вены.

Подключичная вена начинается от нижней границы 1 ребра, огибает его сверху, отклоняется кнутри, вниз и немного вперед у места прикрепления к 1 ребру передней лестничной мышцы и входит в грудную полость.

Позади грудинноключичного сочленения соединяются с внутренней яремной веной и образует плечеголовную вену, которая в средостении с одноименной левосторонней формирует верхнюю полую вену. Спереди ПВ находится ключица.

Наивысшая точка ПВ анатомически определяется на уровне середины ключицы в верхней ее границе.

Латерально от середины ключицы вена расположена кпереди и книзу от подключичной артерии. Медиально за веной имеются пучки передней лестничной мышцы, подключичная артерия и, затем, купол плевры, который возвышается над грудинным концом ключицы. ПВ проходит спереди от диафрагмального нерва. Слева в плечеголовную вену впадает грудной лимфатический проток.

Для КПВ необходимы,препараты:• раствор новокаина 0,25% – 100 мл; • раствор гепарина (5000 ЕД в 1 мл) – 5 мл; • 2% раствор йода; • 70° спирт; • антисептик для обработки рук врача, проводящего операцию; • клеол.

стерильные инструменты: • скальпельстроконечный; • шприц 10 мл; • иглы инъекционные (подкожные, внутривенные) – 4 штуки; • игла для пункционной катетеризации вен; • игла хирургическая; • иглодержатель; • ножницы; • хирургические зажимы и пинцеты по 2 штуки;• внутривенный катетер с канюлей, заглушкой и проводником соответственно по толщине диаметру внутреннего просвета катетера и в два раза его длиннее; • емкость для анестетика, • бикс с простынею, пеленкой, марлевой маской, хирургическими перчатками, перевязочным материалом (шарики, салфетки).

Техника катетеризации

Помещение, где проводится КПВ должно быть с режимом стерильности операционной: перевязочная, блок реанимации или операционная.

При подготовке к КПВ больного укладывают на операционном столе с опущенным головным концом на 15° для профилактики воздушной эмболии.

Голова повернута в сторону противоположную пунктируемой, руки вытянуты вдоль туловища. В стерильных условиях накрывается сто с вышеуказанными инструментами. Врач моет руки как перед обычной операцией, одевает перчатки. Операционное поле обрабатывается дважды 2 % раствором йода, обкладывается стерильной пеленкой и еще раз обрабатывается 70° спиртом.

Подключичный доступ •• Шприцем с тонкой иглой внутрикожно вводят 0,5% р-р прокаина для создания «лимонной корочки» в точке, расположенной на 1 см ниже ключицы на линии, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, непрерывно предпосылая р-р прокаина.

Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток прокаина. Иглу извлекают •• Толстой острой иглой, ограничивая указательным пальцем глубину её введения, на глубину 1–1,5 см прокалывают кожу в месте расположения «лимонной корочки».

Иглу извлекают •• В шприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% р-р хлорида натрия, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7–10 см с тупо скошенным концом. Направление скоса должно быть отмечено на канюле. При введении иглы её скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении.

Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше), при этом глубина возможного введения иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см). Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически потягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц.

При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая её полностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижения. Как только в шприце появляется кровь, часть её вводят обратно в вену и вновь насасывают в шприц, стремясь получить достоверный обратный ток крови.

В случае получения положительного результата просят больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая её отверстие •• В иглу лёгкими вворачивающими движениями до половины вводят проводник, его длина в два с небольшим раза превышает длину катетера.

Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера, затем на последний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать. Если больной без сознания, все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, находящегося в подключичной вене, производят во время выдоха •• Катетер соединяют с инфузионной системой и фиксируют к коже одиночным шёлковым швом. Накладывают асептическую повязку.

Осложнения при КПВ

Неправильное положение проводника и катетера.

Это приводит к:

– нарушению сердечного ритма;

– перфорации стенки вены, сердца;

– миграции по венам;

– паравазальному введение жидкости (гидроторакс, инфузия в клетчатку);

– скручивание катетера и образование на нем узла.

https://www.youtube.com/watch?v=pTtrvPME8A8

В этих случаях требуется коррекция положения катетера, помощь консультантов и, возможно, удаление его во избежание ухудшения состояния больного.

Пункция подключичной артерии обычно к серьезным последствиям не приводит, если её своевременно определить по пульсирующей ярко красной крови.

Чтобы избежать воздушной эмболии необходимо соблюдать герметичность системы. После катетеризации обычно назначается рентгеноконтроль грудной клетки для исключения возможного пневмоторакса.

При длительном нахождении катетера в ПВ могут возникнуть следующие осложнения:

• тромбирование вены.

• тромбирование катетера,

• тромбо- и воздушная эмболии, инфекционные осложнения (5 – 40%), такие как нагноение, сепсис и т.д.

Для предупреждения данных осложнений необходимо правильно осуществлять уход за катетером. Перед всеми манипуляциями следует вымыть руки с мылом, высушить и обработать их 70° спиртом. Для профилактики СПИДа и сывороточного гепатита надеваются стерильные резиновые перчатки.

Ежедневно меняется наклейка, кожа вокруг катетера обрабатывается 2% раствором йода, 1 % раствором бриллиантового зеленого или метиленом синим. Ежедневно меняется инфузионная система. Катетер после каждого использования промывается гепариновым раствором с созданием “гепаринового замка”. Необходимо следить, чтобы катетер не был заполнен кровью.

Смена катетера производится по проводнику через 5 – 10 дней с целые профилактики осложнений. При возникновении таковых, катетер удаляется незамедлительно.

Таким образом, КПВ довольно сложная операция, которая имеет свои показания, противопоказания.

При индивидуальных особенностях больного, нарушение техники катетеризации, упущениях при уходе за катетером могут возникнуть осложнения с нанесением ущерба пациенту, поэтому созданы инструктивные положения для всех уровней медперсонала, имеющих к этому отношения (лечащий врач, бригада проводящая КПВ, медицинская сестра манипуляционного кабинета). Все осложнения в обязательном порядке должны быть зафиксированы и подробно разобраны в отделении.

Доступ к ПВ может быть как подключичным, так и надключичным. Наиболее распространен первый (вероятно из за его более раннего внедрения). Существует множество точек для пункции и катетеризации подключичной вены, некоторые их них (названы по авторам)отраженына на рисунке

Широко используется точка Абаниака, которая расположена ниже ключицы на 1 см по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы (в подключичной ямке).

По собственному опыту точку можно найти (особенно это важно у тучных больных) если второй палец левой руки (при КПВ слева) разместить вяремной вырезки грудины, а первым и третьим скользить по нижнему и верхнему краям ключицы до попадания первого пальца в подключичную ямку.

Иглу для пункции ПВ направлять под углом 45 к ключице в проекцию грудинноключичного соединения между ключицей и 1 ребром (по линии соединяющей первый и второй палец), глубже пунктировать не следует.

РАСПОЗНАВАНИЕ ПУНКЦИИ АРТЕРИИ И ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ВОЗДУШНОЙ ЭМБОЛИИ.

У всех больных с нормальным артериальным давлением и нормальным напряжением кислорода в крови пункцию артерии легко распознать по пульсирующей струе и ярко- красному цвету крови.

Однако у больных с глубокой гипотонией или значительной артериальной десатурацией эти признаки могут отсутствовать.

В случае если есть сомнения в том, где расположена проводниковая игла – в вене или артерии, по металлическому проводнику в сосуд должен быть введен одно-просветный катетер номер 18, имеющийся в большинстве наборов. Этот шаг не требует использования расширителя.

Катетер может быть соединен с датчиком давления для идентификации венозной пульсовой волны и венозного давления. Возможно, взять в одно время два одинаковых образца крови для определения газов крови из катетера и из любой другой артерии. Если содержание газов существенно отличается – катетер в вене.

Больные с самостоятельным дыханием имеют отрицательное венозное давление в грудной клетке в момент вдоха. Если катетер свободно сообщается с внешним воздухом, это негативное давление может втянуть воздух в вену, что приведет к воздушной эмболии.

Даже небольшое количество воздуха может быть смертельным, особенно в случае переноса его в системный кровоток через дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки.

Чтобы предотвратить такое осложнение устье катетера все время должно быть закрыто, а в момент катетеризации больной должен быть в положении Транделенбурга.

Если воздушная эмболия все же произошла, для того, чтобы предотвратить попадание воздуха в выносящий тракт правого желудочка, больному следует предать положение Транделенбурга с наклоном тела влево. Чтобы ускорить резорбцию воздуха, должен быть назначен 100%-й кислород. Если катетер находится в полости сердца, следует применить аспирацию воздуха.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ НАЗНАЧЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ.

Большинство исследований профилактического применения антибиотиков показало, что такая стратегия сопровождалась снижением инфекционных осложнений с вовлечением кровотока. Однако, использование антибитиков не приветствуется, поскольку оно способствует активизации микроорганизмов, чувствительных к антибиотикам.

Уход за местом манипуляции

МАЗИ, ПОДКОЖНЫЕ МАНЖЕТЫ И ПОВЯЗКИ

Нанесение мази с антибиотиком (например, базитрамицином, мупироцином, неомицином или полимиксином) на место установки катетера повышает частоту колонизаций катетера грибами, способствует активизации антибиотико-резистентных бактерий и не снижает число катетерных инфекций с вовлечением кровотока. Эти мази не должно использовать.

Аналогично, использование импрегнированных серебром подкожных манжет не снижает число катетерных инфекций с вовлечением кровотока и, следовательно не рекомендуется.

Поскольку данные об оптимальном типе повязки (марлевая против прозрачных материалов) и оптимальной частоте перевязкипротиворечивы, рекомендаций, основанных на фактах, сформулировать нельзя.

Источник: https://zhardem.kz/news/3760

Катетеризация вен и артерий

Постановка подключичного катетера

Катетеризация подключичной вены открывает поистине широкие возможности в лечении, профилактике и улучшении качества жизни пациентов. Установка постоянного венозного доступа приносит пациентам меньше дискомфорта и болезненных ощущений, а персоналу облегчает выполнение врачебных назначений.

Показания

Центральный внутривенный катетер устанавливается, если есть необходимость:

  • в мониторинге центрального венозного давления;
  • длительном введении антибиотииков;
  • продолжительном парентеральном питании у хронических больных;
  • химиотерапии;
  • введении препаратов, которые вызывают флебит;
  • плазмоферезе и диализе;
  • переливании крови, регидратации.

Наиболее часто проводят катетеризацию подключичной вены, поскольку она довольно крупная и имеет удобный надключичный или же доступ из подключичных областей.

Если же все-таки невозможно поставить катетер в подключичную вену, то проводится катетеризация внутренних и наружных яремных или бедренной вены. Возможные техники проведения процедуры описаны М.

Роузеном в авторском руководстве «Чрезкожная катетеризация центральных вен».

Методика

Техника катетеризации подключичной вены предполагает расположить пациента на спине так, чтобы голова была опущена примерно на 15-20 градусов относительно корпуса. Это необходимо для профилактики эмболии воздухом.

Руки просят вытянуть вдоль корпуса, а голову отвернуть в сторону, противоположную той, где будет проводиться процедура.

Другой прием придания телу правильного положения – размещение валика вдоль позвоночника в области между лопатками, рука со стороны катетеризации вытянута и прижата к телу.

Этапы установки венозного катетера по Сельдингеру: а) иглой делают пункцию сосуда; б) через иглу в вену помещают проводник, а иглу удаляют; в) на проводник нанизывают катетер; г) катетер вводят в сосуд, а проводник удаляют

Операционное поле обрабатывается широко согласно санитарно-эпидемиологическому режиму – троекратно раствором антисептика. Далее его укрывают стерильной салфеткой или пеленкой, чтобы вся поверхность, с которой контактирует рука врача, была изолирована. Свободным остается только место инъекции. Его обрабатывают антисептиком четвертый раз.

А еще советуем прочитать:Алгоритм взятия крови из вены

Затем в шприц набирается раствор новокаина и проводится инфильтрирующая анестезия кожи и подкожной клетчатки. Затем в шприц добирается новокаин, присоединяют иглу для катетеризации подключичной вены и проводят инъекцию между первым ребром и ключицей. Игла направлена в сторону яремной вырезки.

Контроль попадания иглы в вену проводят , оттягивая поршень, при этом в шприце должна появиться кровь. Шприц отсоединяют, а отверстие иглы зажимают пальцем, чтобы предотвратить эмболию. Через иглу на глубину 12 см устанавливается проводник, как правило, то металлическая или пластиковая леска. После этого игла снимается.

Через проводник сначала заводят расширитель, увеличивая диаметр канала между ключицей и ребром, в сосуд он не попадает.

Затем расширитель убирают, и проводится катетеризация подключичной вены по Сельдингеру – катетер устанавливают в вену по проводнику вкручивающими движениями, а проводник извлекают. Проводят контроль нахождения катетера в вене (кровь должна поступатьв присоединенный шприц).

После этого катетер промывают изотоническим раствором для предупреждения осложнения в виде образования тромбов и присоединяется инфузионная система либо же отверстие закрывают стерильной крышкой. Свободный край катетера фиксируют на коже путем пришивания шелковыми лигатурами.

Набор для катетеризации центральных вен по Сельдингеру снизу вверх: катетер, дилататор (расширитель), игла, скальпель, шприц, проводник

Таким образом, набор для катетеризации центральных вен по сельдингеру должен содержать: р-р новокаина, гепарин ( 5000 Ед/мл), антисептики – р-р йода и спирт 70°, шприц на 10 мл, иглы для инъекций, иглу для катетеризации, иглу шовную с шовным материалом, хирургические зажимы и держатели, стерильные салфетки, пеленки ,перевязочный материал, внутривенный катетер и проводник соответствующего просвету катетера размера.

Осложнения

Установка катетера в центральные вены может сопровождаться некоторыми осложнениями – предсердной и желудочковой аритмией; гематомам; пневмо- и гемотораксом; прободением вены; повреждением трахеи, нервных стволов, сердца.

Устройство катетера для центрального венозного доступа Цертофикс

С частью осложнений можно справиться с помощью высококачественных катетеров цертофикс. Они имеют мягкий наконечник (1) из полиуретана, предотвращающий перфорацию сосудов и повреждение интимы. Также шкалу (2) для определения длины внутрикорпорального участка катетера. Изготавливаются из рентгеноконтрастного материала, что позволяет проводить рентген-контроль его размещения в сосуде.

Если имеется несколько каналов, то они имеют цветовую кодировку (3), позволяющую определить дистальный, средний и проксимальный каналы. Помимо фиксирующих крыльев, на каждом канале имеется передвижной хомут (4) – фиксатор, что позволяет избежать проворачивания или смещения катетера.

Также имеется самозакрывающаяся система (5), благодаря которой снижен риск эмболии воздухом или утечки крови.

Альтернатива

В мировой практике наметилась тенденция к отходу от катетеризации магистральных вен. Практически все задачи внутривенной терапии можно более безопасно решает катетеризация периферической вены.

Этот способ практически не вызывает осложнений при должной установке и уходе.

Катетеризация периферической вены позволяет вводить препараты, которые пациент не может принять орально, четко дозировать концентрацию лекарства в кровяном русле; осуществлять частые курсы внутривенной терапии; струйно вводить препараты, контролировать кровяное давление; проводить парентеральное питание и регидратацию.

Кроме того, можно выбрать место на теле пациента, где устройство не будет приносить дискомфорт, а при необходимости его локализацию можно будет сменить.

Катетеризация периферической вены проводится на крупных сосудах прямых участков тела.

Как правило, эти вены расположенны внутри или снаружи предплечья (чаще всего речь идет о кубитальной вене в локтевой ямке), а если они недоступны, то используют сосуды пястья или тыла стопы, височные вены у младенцев.

Одной из основных задач является правильный подбор диаметра катетера для внутривенной пункции. Следует использовать наименьший размер, обеспечивающий выполнение медицинской задачи

Алгоритм действий при постановке периферического венозного катетера

Предварительно определяют место установки катетера. Накладывают жгут выше этого места и при наполненности вен выбирают подходящий для процедуры сосуд. Обрабатывают кожу антисептиком, протирая в направлении жгута. Берут иглу проводник и входят в кожу под углом 15 градусов, а попав в вену – параллельно.

Проверяют нахождение в сосуде по появлению крови в контрольной камере. Иглу проводник подтягивают к себе, а катетер двигают с иглы в вену. Снимают жгут. Входное отверстие либо закрывают стерильной крышкой, либо присоединяют систему для инфузий. Фиксируется на коже путем приклеивания крыльев устройства с помощью специального пластыря.

Для профилактики тромбоза катетер промывают изотоническим раствором через верхний инъекционный порт.

Катетер для периферических вен в разобранном А. и собранном виде Б.: 1-игла-проводник, 2-стерильная заглушка, 3-колпачок, 4-катетер, 5 –верхний порт

Катетеризация артерий

Цель данной процедуры отличается от целей катетеризации центральных вен. Обеспечивая с помощью катетера постоянный доступ к артериальной части кровеносной системы, можно динамически контролировать давление и газовый состав крови.

Самые точные показатели можно снять при катетеризации бедренной артерии, особенно если имеет место выраженная гипотензия. Если же резкой гипотензии нет, то вполне можно установить катетер в лучевую артерию. Но предварительно следует провести пробу для оценки развитости обходного сосудистого русла.

Если оно недостаточно, то следует отказаться от этого места установки, поскольку отделы, находящиеся ниже устройства будут недостаточно снабжаться кровью и испытывать гипоксию.

Артериальный катетер также может быть установлен по проводнику с использованием метода Сельдингера. Он выполнен из совместимого с тканями и кровью материала, имеет гладкую поверхность, препятствующую образованию тромбов, и замок-штуцер для совмещения с системой Луер

Протокол катетеризации предполагает использование катетера на игле калибром 20 G. Процедура проходит в асептических условия. Участок пункции обезболивается , и под пальцевым контролем пульсовой волны в артерию вводиться канюля на иге.

При правильном размещении из открытого конца в такт пульс бьет алая струйка крови. Игла извлекается, а устройство остается в сосуде, его промывают изотоническим раствором и присоединяют аппарат мониторинга давления. Так, записывают артериальную кривую.

Катетер можно подшить к коже или же зафиксировать повязкой, которая ограничивает сгибание кисти и надежно удерживает систему на месте.

Уход за катетером

Предупреждение осложнений при установленном подключичном или периферическом венозном катетере идет по нескольким направлениям.

  • Борьба с тромбозом сосудов. Каждые 4-6 часов катетер необходимо промывать физиологическим раствором с добавлением гепарина.
  • Профилактика инфекционного поражения вокруг входного отверстия. Во-первых, процедура проводиться по правилам операции, а во-вторых, кожа вокруг места пункции обрабатывается каждый день раствором спирта или люголя, возможно чередование с обработкой раствором хлорамина или борной кислоты.
  • Профилактика травмы сосудов от смещения катетера.
  • Профилактика воздушной эмболии при отрицательном венозном давлении.

Правильная техника катетеризации вен и артерий, а также качественный уход позволяют катетерам долго и безопасно находиться в теле пациента и обеспечивать полный объем лечебных мероприятий.

Источник: https://icvtormet.ru/prochee/kateterizaciya-ven-arteriy

• Катетеризация внутренней яремной вены

Постановка подключичного катетера

Катетеризация внутренней яремной вены

(задний и центральный доступ, установка интродьюсера центральным доступом)

Для катетеризации центральной вены, в данном случае правой внутренней яремной (ВЯВ), по методике Сельдингера Вам понадобится набор, состоящий из иглы калибра 18G, проводника с J-образным концом, дилятатора, центрального венозного катетера.

В рассмотренной последовательности Вы увидите несколько способов пункции внутренней яремной вены справа (также, возможна пункция ВЯВ слева, однако, этот доступ используется относительно редко, поскольку из него достаточно трудно провести катетер в верхнюю полую вену, кроме того существует риск повреждения лимфатического протока и больше вероятность пневмоторакса, т.к. купол левого легкого стоит выше ).

При катетеризации вены у пациента в сознании также необходим набор для проведения местной анестезии. 

При слабой выраженности ориентиров следует использовать методику поисковой пункции с помощью иглы для внутримышечных инъекций. 

В приведенном примере ориентиры выражены хорошо и поисковая пункция не применялась. 

Перед началом манипуляций необходимо развернуть голову в сторону противоположную стороне пункции и слегка разогнуть шейный отдел позвоночника, пациенту (если позволяет гемодинамика) рекомендуется придать положение 

Тренделенбурга для увеличения наполнения центральных вен

1. На фото показаны основные ориентиры, используемые для выбора точки пункции – кивательная мышца, ее грудинная и ключичная ножки, наружная яремная вена, ключица и яремная вырезка. 

Показаны наиболее часто применяемые точки пункции – 1 – передний доступ; 2 – центральный доступ; 3 – задний доступ; 4 – надключичный доступ. 

Возможны различные вариации, например, пункцию в точке, лежащей между точками 2 и 4, некоторые руководства именуют центральным нижним доступом и т.п. Можно найти еще не менее трех упоминаемых в руководствах точек пункции.

Запомните, если Вам удалось четко нащупать пульсацию сонной артерии на стороне пункции и даже получается сместить ее пальцем в медиальном направлении, это не гарантирует успешной пункции вены, но спасет Вас от пункции сонной артерии практически в 100% случаев. Вспомните как проходит ВЯВ по отношению к сонной артерии после выхода из полости черепа.

В верхней трети позади артерии, в средней трети латерально, в нижней трети переходит кпереди, соединяясь с ипсилатеральной подключичной веной приблизительно на уровне переднего отрезка первого ребра.

2.

 Пункция вены из заднего доступа (или латерального) осуществляется из точки вкола расположенной в месте пересечения наружной яремной вены и латерального края кивательной мышцы, если наружная яремная вена не выражена можно ориентироваться на верхний край щитовидного хряща. Игла проводится под мышцу в направлении яремной вырезки, в шприце поддерживается разрежение. Вена пунктируется на глубине от 2 до 5 см.

Если в избранном направлении не получилось пунктировать вену, можно изменить угол атаки как в более краниальном направлении, так и в каудальном направлении. Соображения безопасности требуют осторожности; при повторных попытках пункции старайтесь контролировать положение сонной артерии, используйте методику поисковой пункции иглой меньшего калибра.

3. В данном примере направление проведения иглы было изменено в более каудальную сторону, однако, игла все равно направляется под кивательной мышцей.

После получения крови в шприце оцените ее цвет (при большом объеме раствора в шприце или при наличии местных анестетиков в растворе, кровь может показаться алой из-за разведения или взаимодействия с местным анестетиком).

Попробуйте ввести кровь обратно, оценивая сопротивление – тем самым Вы вернете больному несколько миллилитров теплой крови и сможете заподозрить пункцию артерии при значительном сопротивлении.

4. Аккуратно отсоедините шприц от иглы. Для того чтобы рука, удерживающая пункционную иглу, не дрожала пока Вы кладете шприц на столик и берете J-образный проводник старайтесь опираться кистью на пациента.

Проводник необходимо заранее привести в рабочее положение и расположить в пределах досягаемости, так чтобы Вам не пришлось картинно изгибаться в попытке достать его, при этом Вы наверняка обнаружите, что игла вышла из вены, т.к.

Вы утратили контроль над иглой.

5. Проводник при введении не должен встречать значительного сопротивления, иногда можно ощущать характерное трение рифленной поверхности проводника о край среза иглы, если он выходит под большим углом.

При ощущении сопротивления не пробуйте вытаскивать проводник, можно попытаться повращать его и если он упирается в стенку вены, то возможно соскользнет дальше.

При выведении проводника обратно он может зацепиться оплеткой за край среза и в лучшем случае “разлохматиться”, в худшем варианте – проводник срежется и Вы получите проблемы несоизмеримые с удобством проверить положение иглы не вынимая ее, а удалив проводник.

Таким образом, при сопротивлении удалите иглу с проводником и попробуйте еще раз, уже зная где проходит вена. Если повторная попытка заканчивается тем же, можно перевернуть проводник и попытаться ввести его в иглу прямым концом.

При неудаче измените точку пункции. После успешного проведения проводника на расстояние не более 20 см (во избежание провокации предсердных аритмий) удалите иглу, придерживая проводник.

6. В данном примере осуществляется двойная пункция внутренней яремной вены, поскольку практически на любую операцию с искусственным кровообращением мы ставим интродьюсер и дополнительный катетер. Внутренняя яремная вена используется в связи с тем, что легко доступна пункции, компрессионному гемостазу и по ряду других причин.

Подключичная вена из подключичного доступа практически не пунктируется, т.к. катетер часто зажимается между ребром и ключицей при ретракции грудины.

В связи с установкой двух катетеров первый проводник оставляем на месте для предотвращения срезывания или повреждения катетера иглой при пункции и используем его как дополнительный ориентир, указывающий на положение вены.

7. Точка пункции из центрального доступа – классическая, т.е. угол, образованный грудинной и ключичной ножками кивательной мышцы. Игла проводится под углом 30-40 градусов в направлении ипсилатерального соска.

При отсутствии вены в этом направлении можно попробовать слегка изменить направление в медиальную или латеральную сторону.

Помните, что обычно вена находится на глубине 1-3 см, у субтильных пациентов может лежать практически под кожей.

8. Аккуратно отсоединив иглу контролируйте ее положение кладя шприц на столик и беря проводник. Заведите проводник в вену не более, чем на 20 см, соблюдая выше описанные правила.

9. Придерживая проводник, удалите иглу. Теперь получилась симпатичная картинка – две струны торчат из шеи человека. Можно приступать к последовательному введению катетера и интродьюсера.

10. Для установки интродьюсера необходимо ввести в его просвет дилятатор, если боковой отвод интегрирован в корпус интродьюсера на него стоит надеть трехходовой краник, чтобы не потерять кровь после удаления дилятатора. Все эти манипуляции проводятся заранее на манипуляционном столике.

Перед введением системы интродьюсер-дилятатор необходимо рассечь кожу и подлежащую клетчатку скальпелем в точке входа в кожу проводника, в направлении его дальнейшего прохождения.

Глубина рассечения зависит от расстояния на котором Вы вошли в вену, если это случилось непосредственно под кожей, скальпелем следует лишь рассечь кожу на достаточном для проведения интродьюсера протяжении. Приложите все усилия чтобы не рассечь вену.

11. По проводнику вводится система интродьюсер-дилятатор. Старайтесь брать катетер пальцами ближе к коже, чтобы избежать перегиба проводника и дополнительной травмы тканей, а то и вены.

Нет необходимости вводить жесткий дилятатор с интродьюсером до упора, после попадания дистального конца интродьюсера в вену он легко соскользнет дальше без дилятатора, а Вы удалив последний избавите себя от риска порвать вену.

Помните, что следует одновременно удалять и проводник и дилятатор, после чего интродьюсер герметизируется гемостатическим клапаном.

12. Удаление дилятатора и проводника.

13. Положение интродьюсера верифицируется аспирацией венозной крови. Интродьюсер промывается раствором натрия хлорида. Фиксируется к коже лигатурой.

Рекомендуем делать петлю вокруг самого интродьюсера и вторую петлю набрасывать на боковой отвод для пущей его фиксации по оси.

Второй проводник используется для введения дополнительного катетера, но об этом упоминается в других разделах.

Источник: https://emhelp.jimdofree.com/%D1%88%D0%BF%D0%B0%D1%80%D0%B3%D0%B0%D0%BB%D0%BA%D0%B8-03/%D1%80%D0%B5%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%BC%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F/%D0%BA%D0%B0%D1%82%D0%B5%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%B7%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F-%D0%B2%D0%BD%D1%83%D1%82%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B5%D0%B9-%D1%8F%D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%BD%D0%BE%D0%B9-%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D1%8B/

Доктор Новиков
Добавить комментарий